张玲芳，梁 红，赵琳蕾

（1.兰州市安宁区妇幼保健站，甘肃 兰州 730070；2.甘肃省康复中心医院，甘肃 兰州 730000）

甘肃地区2 543例女性不孕原因探究

张玲芳1，梁 红2，赵琳蕾2

（1.兰州市安宁区妇幼保健站，甘肃 兰州 730070；2.甘肃省康复中心医院，甘肃 兰州 730000）

目的 探讨甘肃地区女性不孕的常见原因，为临床合理治疗提供科学依据。方法 对就诊于甘肃省康复中心医院妇产科并进行系统检查的2 543例女性不孕患者临床病因进行回顾性统计分析。结果 因输卵管因素致继发性不孕的患者比例为50.03%（719/1 437）；继发性不孕患者中，既往有药物和人工流产史的为53.65%（771/1 437）。子宫内膜异位症（EMT）占不明原因的原发性不孕患者的比例为32.81%（83/253）、占继发性不孕患者的比例为21.69%（36/166）。多囊卵巢综合征（PCOS）占原发性不孕患者的比例为31.83%（352/1 106）、占继发性不孕患者的比例为8.35%（120/1 437）。结论 应该重视各种流产对育龄期女性生殖健康的影响；重视EMT和PCOS在致女性不孕因素中的地位；腔镜检查是不明原因不孕的女性患者查找病因的有效方法。

甘肃地区；女性不孕；子宫内膜异位症；多囊卵巢综合征

不孕不育是影响男女双方身心健康的世界性问题［1］，据WHO（世界卫生组织）调查，已婚夫妇中约10%～15%患不育症。中国国际不孕不育高峰论坛2009年的调查数据显示，我国不孕不育患者目前已经占到育龄人口的12.5%，其中女性不孕的原因十分复杂，可能有多个因素同时存在。探讨引起女性不孕的原因，为合理治疗提供科学依据，我们对2008年3月至2014年6月在甘肃省康复中心医院妇产科就诊的2 543例女性不孕患者进行了回顾性统计分析，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 询问病史及体格检查

详细询问上述患者的病史及月经生育史、配偶情况、性生活情况，常规检查身高、体重、全身毛发、乳房发育、甲状腺及盆腔情况等。对各种疾病的诊断标准以第七版《妇产科学》为依据。

1.2 特殊检查

1.2.1 B超检查 全部病例均由专人行阴道超声检查，分别测定子宫、卵巢大小及卵泡发育情况，有无包块、肌瘤、盆腔器质性疾病。

1.2.2 女性性激素测定 要求所有患者3个月内禁用激素类药物，于月经周期第2～4日清晨空腹取外周静脉血，用放射免疫法测定卵泡刺激素、黄体生成素、雌二醇、睾酮、催乳素含量，实验室质控符合要求。

1.2.3 子宫输卵管造影 于月经结束后3～7天内行此项检查。

1.2.4 其他检查 必要时行甲状腺功能测定、CA-125测定、超声监视下宫腔造影检查、宫腔镜及腹腔镜检查等。

1.2.5 配偶精液检查 所有患者的配偶均按照WHO标准行精液常规检查，连续两次检查异常定为异常。将同时有其他男性不育因素（包括逆向射精及男性勃起障碍等）的患者排除于此次研究之外。

1.2.6 排除标准 反复胚胎停止发育、发育畸形、先天无阴道、阴道横隔和幼稚子宫女性患者排除在资料统计之外。

1.3 统计学方法

全部资料采用SPSS软件进行统计学处理，采用χ2检验分析原发性和继发性两种不孕症的病因构成比是否有差异。

2 结果

2.1 一般情况

女性不孕年龄最小19岁，最大48岁，平均26.8岁；不孕年限最短1.5年，最长15年；治疗疗程最短3个月；原发性不孕患者1 106人，占43.49%，继发性不孕患者1 437人，占56.51%。2.2继发性不孕患者既往病史（见表1）

表1 继发性不孕患者既往病史

2.3 经过初步检查判定女性不孕的原因（见表2）

表2 初步判定不孕的原因［n（%），人］

原发性不孕与继发性不孕的不孕原因比较，差异有统计学意义（χ2=467.569，P＜0.01）。

2.4 不明原因不孕患者经过宫腔镜、腹腔镜及其他检查后发现不孕原因（见表3）

表3 不明原因不孕者进一步检查结果［n（%），人］

在原发性不孕和继发性不孕患者中各种病因的构成比比较，有显著性差异（χ2=29.485 8，P＜0.01）。

3 讨论

3.1 输卵管因素导致不孕是继发性不孕症的主要原因之一

本组资料中因输卵管因素导致继发性不孕的患者占50.03%，多由生殖器官急、慢性炎症所引起。输卵管炎症的发生发展引起输卵管卵巢解剖关系的改变，影响了输卵管拾卵和输送功能而导致不孕［1］。针对此种情况，应该重视流产对女性妊娠的影响。

近年来，随着人们性生活年龄的提早和人为要求终止妊娠妇女比例的增加，本组资料中继发性不孕患者中有过流产史的比例较高，其中人工流产占23.87%，药物流产占29.78%，多次流产的患者较多。

（1）人工流产导致不孕的原因主要有：①人工流产后发生感染，引起输卵管炎性狭窄及阻塞致不孕；②人工流产后子宫内膜再生障碍致不孕；③人工流产后子宫内膜异位症、内分泌紊乱致不孕；④人工流产后的免疫性不孕等［2］。

（2）药物流产是计划外妊娠者为避免手术刮宫疼痛而选择的替代方法，但由于绒毛、蜕膜排出缓慢，致子宫内膜修复障碍，从而引起子宫长时间不规则出血，增加感染几率，其中双侧输卵管最易受累，引起粘连、狭窄，甚至完全阻塞，最终导致异位妊娠甚至不孕。而由于子宫位置、弹性、妊娠次数、炎症等因素的影响造成药流不全，最终进行清宫治疗的人数比例增大，子宫内膜的损伤也是导致继发性不孕的原因之一［2］。许多患者误认为药物流产对子宫内膜的损伤没有人工流产大，故药物流产后不注意休息、营养、卫生甚至不禁房事，且选择药物流产的患者一般年龄小、文化程度低等均增加了流产后感染的机会［3］。因此，笔者认为应做到以下几点：①加大对育龄期女性尤其是青春期女性生殖健康的宣传力度；②掌握好流产的适应证和禁忌证；③流产前后要预防感染，有阴道炎的患者应积极消炎治疗后再行流产术；④杜绝非法流产，严格遵照药物流产的规范性用药方法，用药后注意观察，严密监护和随诊，缩短出血时间，对流血时间长或不全流产者宜及时处理；⑤加强个人卫生保健，注意休息，避免流产后过早性生活。

3.2 内分泌因素是引起原发性不孕的首要原因

本组资料中，原发性不孕患者中PCOS者占31.83%，PCOS是一种生殖功能障碍与糖代谢并存的内分泌紊乱综合征，以持续性无排卵、雄激素过多、胰岛素抵抗为特征，是生育期妇女月经紊乱、不孕、肥胖最常见的原因。PRL者占13.74%，PRL是各种原因导致血清催乳激素异常升高，主要临床表现是月经紊乱及不孕。卵巢早衰者占1.27%。这些疾病病因不是很明确，目前仍无合理的预防措施，可能与遗传、饮食及生活环境等有关［3］。因此，在对生育期原发性不孕患者的诊治过程中，应首先选择基础体温测定、内分泌检查等无创伤性诊断，必要时行腹腔镜及宫腔镜检查进一步明确诊断。治疗方面以药物治疗为主，辅以手术治疗。

3.3 子宫内膜异位症致不孕

子宫内膜异位症即具有活性的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症，简称为内异症，其临床表现以痛经、月经紊乱、不孕等为特征，本病患者不孕率高达40%。流行病学研究认为，育龄期是内异症的高发年龄，76%在25～45岁之间，生育少、生育晚的妇女发病率明显高于多生育者（P＜0.05）。近年来本病发病率呈明显上升趋势，与社会经济状况呈正相关（P＜0.05）［2］。本组资料中，原发性不孕患者中子宫内膜异位症所占的比例为15.73%，继发性不孕患者中占13.43%，在原因不明的原发性不孕患者中所占的比例更是高达32.81%，原因不明的继发性不孕患者中所占的比例也高达21.69%。本疾病的治疗原则应根据患者的年龄、症状、病变部位、病变范围以及对生育的要求等加以选择，强调个性化治疗。对此病引起不孕的治疗，药物治疗对改善生育状况帮助不大，腹腔镜手术能提高术后妊娠率，但治疗效果取决于病变程度［4］。因此，笔者认为妇产科医师应该从预防入手，降低发病率。（1）防止经血逆流：及时发现引起经血潴留的疾病。（2）药物避孕：口服药物避孕者内异症发病风险降低，这与避孕药抑制排卵、促进子宫内膜萎缩有关，有高发家族史者可选择口服药物避孕。（3）防止医源性内膜异位种植方面：尽量避免多次的损伤宫腔的经腹手术，特别是孕中期剖宫取胎术，应用纱布垫保护好子宫切口周围术野，以防宫腔内容物溢入腹腔或腹壁切口；缝合子宫壁时避免缝线穿过子宫内膜层；关腹后应冲洗腹壁切口。月经来潮前禁行输卵管通畅试验，以免将内膜碎屑推入腹腔。宫颈及阴道手术如冷冻、电灼、激光和微波治疗以及整形术等均不宜在经前进行，否则有导致经血中的内膜碎片种植于手术创面的危险。行人工流产吸宫术时，宫腔内负压不宜过高，以免突然将吸管拔出使宫腔血液和内膜碎片被吸入腹腔。

3.4 腔镜检查在不孕患者中的合理应用

腹腔镜可将实物放大2～3倍，且由于气腹形成，盆腔内视野清晰，可对盆腔进行全方位观察，判断有无盆腔粘连、子宫内膜异位、盆腔结核、卵巢肿瘤、多囊卵巢综合征、子宫肌瘤等多种其他方法不易检出的疾病，并对这些疾病进行治疗，比传统的子宫输卵管造影、B超等要直观、可靠，能明显提高诊断的准确率，为下一步治疗提供依据。同时，腹腔镜治疗能避免开腹手术加重盆腔粘连而致不孕的可能性，缩短了诊疗时间，术后恢复快，住院时间短。宫腔镜下可进行子宫内膜息肉切除、宫腔粘连分离、输卵管插管通液术等手术。宫腔镜、腹腔镜下联合子宫纵隔切除手术较传统开腹子宫纵隔切除术创伤小、创面修复快，术后3个月即可妊娠。随着内镜技术的发展，宫腔镜、腹腔镜联合检查、治疗，为不孕症的诊治拓宽了领域［4］。本组资料中，对于不明原因不孕患者经过宫腔镜、腹腔镜等检查之后，不明原因的原发性不孕患者中有78.26%的患者可以找到病因，并采取针对病因的治疗；继发性不孕患者中有90.96%的患者可以找到病因。所以，腔镜检查是不明原因的不孕患者查找病因的首选方法。

［1］黄伏莲，胡汉苹，王君洁.6 849对夫妇不孕不育原因临床分析［J］.实用临床医学，2006，7（3）：128-130.

［2］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008.

［3］马黔红，韩字研.人工流产对生育功能的影响［J］.实用妇产科杂志，2007，23（7）：389-391.

［4］黄晓武，夏恩兰，刘玉环.宫、腹腔镜联合诊治不孕症合并子宫中隔110例分析［J］.中国微创外科杂志，2006，6（7）：519-521.

R195

B

1671-1246（2015）14-0101-03