杨 敏，杨美静，倪 莹

（潍坊护理职业学院，山东 潍坊 261000）

下颌第三磨牙拔除术术前风险评估研究进展

杨 敏，杨美静，倪 莹

（潍坊护理职业学院，山东 潍坊 261000）

下颌第三磨牙拔除术是口腔颌面外科最基本、最常见的手术操作，在临床工作中，由于其解剖结构的复杂性、变异性及位置的不确定性，大大增加了口腔医生的拔除难度。对于刚进入临床的口腔医生而言，建立一个科学合理的下颌第三磨牙拔除术术前风险评估系统，对降低手术风险以及减少并发症的发生有至关重要的作用。

下颌第三磨牙；术前风险评估；难度指数

一直以来，下颌第三磨牙拔除术是口腔颌面外科最基本、最常见的临床操作，然而由于下颌第三磨牙解剖结构的复杂性、变异性及位置的不确定性，使之成为全口牙齿中拔除风险最高、拔除难度最大、并发症最严重的一颗牙齿。因此，建立一个科学合理的下颌第三磨牙拔除术术前风险评估系统，对降低手术风险以及减少并发症的发生有至关重要的作用。由于下颌第三磨牙的变异性，在手术过程中许多未知因素很难评估，因此对于术前拔牙难度的风险评估存在许多不确定性，这就给口腔外科医生在拔除下颌第三磨牙的过程中带来了未知的风险和很大的挑战。通过查阅文献发现，各国学者对下颌第三磨牙拔除术术前难度系数进行了艰难探索。

1 以牙齿本身因素为主导

一直以来，对下颌第三磨牙拔除难度的评估主要以牙齿本身因素为主导，利用X线影像手段来确定其拔除难度。1988年，Pederson提出了下颌第三磨牙拔除难度指数，见表1［1］，其主要的依据是通过牙齿的放射线检查确定第三磨牙与邻牙的关系、在颌骨内的深度以及与下颌升支的关系。根据下颌第三磨牙与第二磨牙长轴关系，主要分为4种：垂直、近中阻生、水平阻生、远中阻生。根据牙在骨内深度主要包括3种位置：水平A：牙的最高部位平行或高于水平面；水平B：牙的最高部位低于平面，高于第二磨牙颈部；水平C：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。根据牙与下颌支及第二磨牙的关系分为3类：第1类：在下颌支与第二磨牙之间有足够的间隙容纳第三磨牙牙冠；第2类：下颌支与第二磨牙之间的间隙不足以容纳第三磨牙牙冠；第3类：第三磨牙大部分或全部位于下颌支内。根据牙在X线片上的类型对其赋分，极难：7～10分；中等难度：5～6分；轻微难度：3～4分。

表1 Pederson难度指数［1］

Winter［1］提出了3种假想线，能够大体估测牙齿位于颌骨内的深度，但这种方法很少被应用于临床；Pell等［2］描述了一种可选择的拔牙难度评估方法，也是基于牙齿影像学特点，但是这种方法也被一些研究者认为不可靠，且临床效益不高。许多临床医生通过对埋伏阻生第三磨牙分类进行风险难度评估，通常有4种常见的分类方式：牙齿倾斜角度、阻生程度、埋伏深度及萌出高度。有研究指出，影像学检查结果直接关系到下颌第三磨牙拔除术的难度，例如牙齿倾斜角度、第三磨牙与下颌支相对位置、牙周韧带宽度、第三磨牙与第二磨牙关系等。通过这些研究，反映了一个共同的事实，对于术前下颌第三磨牙拔除难度的评估主要集中于牙齿影像学特点的判断。

2 以病人个体因素为主导

在目前的研究中，Gbotolorun等［3］提出应综合考虑病人总体因素（性别、年龄、BMI指数）和牙齿本身因素（牙在颌骨的深度、牙根的形态），从而更好地预测牙齿的拔除难度。而Akinbami等［4］通过试点研究得出预防埋伏阻生下颌第三磨牙主要有两个因素，一个是下颌骨的长度，一个是牙弓长度和牙齿大小，并且指出较小的下颌骨、较窄的牙弓及体积较大的牙齿都是拔除埋伏阻生下颌第三磨牙的危险因素。

还有涉及医生自身方面的一些研究，并提出对住院医生的专业技能进行客观结构化评估，其目的就是对下颌第三磨牙拔除术术前设计、术中执行等临床专业技能进行考查。

有几项研究［4-5］对下颌第三磨牙拔除术的手术时间进行了统计，从7.57～105分钟不等，手术时间的长短主要依赖于几个因素，包括医生的经验、手法及手术难度。

而在我国，周宏志等［6］从阻力分析的角度对下颌第三磨牙拔除的难度进行了量化，从牙齿阻生方向、牙冠骨阻拦、牙冠邻牙阻拦、冠根比、牙根深度、牙周膜、年龄、性别等几个方面进行赋分，见表2。难度：容易6～10分；较难11～13分；困难≥14分。

表2 下颌阻生第三磨牙拔除难度赋分

3 结语

在人类演化过程中，随着咀嚼食物性状的改变，骨量和牙量都在不同程度的减少，其中骨量减少程度大于牙量，下颌骨没有足够的空间容纳第三磨牙。第三磨牙在萌出过程中受到各方的阻力，可完全萌出、部分萌出甚至完全埋伏，由于该牙发育过程中巨大的变异性及位置的多样性，从而给临床医生拔除该牙带来了很大的挑战。

综上所述，无论是国内或是国外，对于下颌第三磨牙拔除术术前及术中难度的评估都还处于探索和实验阶段，无法提供一个客观、准确、系统、被广大医生认可、可量化的方法。大多数口腔医生首选的下颌第三磨牙拔除难度预测的方法是常规的影像学检查，再结合具体的临床检查，很少有医生考虑病人的个体因素，如年龄、性别、BMI指数以及医生个人的经验和技能的积累。因此，下颌第三磨牙拔除难度预测受到多方面因素的影响，只有逐渐积累、反复实验和总结，才能探索出一套客观、系统、合理的下颌第三磨牙拔除难度预测方法。

［1］Winter G B.Principles of exodontia as applied to the impacted thirdmolar［M］.St Louis:American Medical books，1926.

［2］Pell G J，Gregory G T.Impacted third molars:Classification and modified technique for removal［J］.The Dent Digest，1933（26）：330-338.

［3］Gbotolorun O M，Arotiba G T，Ladeinde A L.Assessment offactors associated with surgical difficulty in impactedmandibular third molar extraction［J］.Oral Maxillofac Surg，2007，65（10）：1977-1983.

［4］Akinbami B O，Didia B C.Analysis of body mass index，the mandible and dental alveolar arch factors in prediction of mandibular third molar impaction:a pilot study［J］.J Contemp Dent Pract，2010，11（6）：41-48.

［5］Santamaria J，Arteagoitia I.Radiologic variables of clinical significance in the extraction of impacted mandibular third molars［J］.Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod，1997（84）：469-473.

［6］周宏志，胡开进，秦瑞峰，等.下颌阻生第三磨牙拔除难度预判［J］.口腔医学研究，2009，25（3）：327-329.

G353.11

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1671-1246（2015）14-0158-02