曹海燕 宋宏恩 郭辉 李庆菲

【摘要】 目的探讨颅脑损伤后合并高钠血症的临床治疗及高钠血症对预后的影响。方法回顾分析该院2007年1月-2014年12月间收治的重型颅脑损伤合并高钠血症63例患者临床资料，对比血钠高低对死亡率的影响，对比控制尿量组与非控制尿量组血钠恢复时间。结果轻度高钠组、中度高钠组、重度高钠组分别有17例、24例、22例，各组的死亡率分别为29.4%、45.8%、63.6%，轻度高钠组与重度高钠组间相比，差异有统计学意义（P<0.05）。控制尿量组28例，非控制尿量组18例，两组的血钠恢复正常所需的平均天数分别为（4.57+1.86）、（6.38+1.49），两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。结论颅脑损伤合并高钠血症血钠值越高，死亡率越高，除常规治疗外，控制尿量可明显缩短血钠恢复的时间。

【关键词】 颅脑损伤；高钠血症：下丘脑损伤

【中图分类号】 R4

【文献标识码】 A

【文章编号】 1674-0742（2015）07（b）-0060-02

重型颅脑损伤治疗过程中往往合并有原发性或继发性下丘脑损伤，导致内分泌功能的紊乱，常合并严重高钠血症，病死率极高，临床治疗困难。该研究分析该院2007年1月-2014年12月间收治的重型颅脑损伤合并高钠血症的临床资料，评价血钠高低对预后的影响。通过常规的治疗方法高钠血症往往难以得到快速的纠正，部分病人血钠值仍继续升高，是临床治疗的难题。该组早期（2007年1月-2009年10月）29例病例未控制尿量，血钠纠正至正常的时间长，该组晚期（2009年11月-2014年12月）31例，除常规治疗外控制尿量，另有3例应用床旁血液透析，均缩短了血钠纠正至正常时间。该研究中晚期通过对高钠血症患者尿量的控制及床旁血液透析的方法比早期常规治疗方法缩短了治疗时间，值得临床推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析该院神经外科2007-2014年重型颅脑损伤合并高钠血症患者的临床资料。诊断标准为：血清钠值>150 mmol/L为高钠血症，共筛选颅脑损伤合并高钠血症患者63例，男性44例，女性19例。其中ccs评分3～5分，37例，Gcs评分5～8分21例，GCS8分以上4例。

1.2 方法

按测得血清钠的值150.0～159.9 mmol/L、160.0～169.9 mmol/L、>170 mmol/L分别分为轻度高钠组、中度高钠组及重度高钠组，各组的平均年龄分别为（41.2+10.8）岁、（39.8+11.2）岁、（40.2+10.9）岁，男女比为13：4、19：5、18：4，各组之间年龄、性别均差异无统计学意义（P>0.05），各组具有可对比性，对比各组的死亡率及生存率。治疗上按是否给予抗利尿激素分为控制尿量组及非控制尿量组。非控制尿量组即给予常规的治疗：停用所有含钠液体及含钠食物摄人，同时鼻饲管给予纯净水鼻饲200 mL/2 h，控制尿量组给予常规治疗外给予抗利尿激素激素，去氨加压素4 ug皮下注射，1次/12 h，使入水量大于出水量约1000 mL/d。对比两组血钠值恢复正常的平均天数。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计，计量资料应用（x±s）表示，两组比较采用独立样本t检验，3组比较采用方差分析，计数资料用n和百分率表示，用X²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

①轻度高钠组、中度高钠组、重度高钠组分别有17例、24例、22例，各组的死亡率分别为29.4%、45.8%、63.6%，轻度与中度、中度与重度、轻度与重度组死亡率相比X2值分别为：0.536、1.512、5.77，轻度高钠组与中度高钠组、中度高钠组与重度高钠组间死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05），但轻度高钠组与重度高钠组间比较死亡率差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

②治疗方面排除14例血钠未恢复正常即死亡病例、3例严重高钠血症（血钠值>180 mmol/L）采取床旁血液透析的方法血钠恢复正常，其余46例均保守治疗且血钠恢复正常。控制尿量组28例，非控制尿量组18例，两组的血钠恢复正常所需的平均天数分别为（4.57+1.86）、（6.38+1.49），两组相比差异有统计学意义（t=4.57，P<0.05），见表2。

3 讨论

高钠血症是重型颅脑损伤的常见并发症之一，如不能得到及时救治，死亡率极高。国内学者陈亚强等报道的72例颅脑损伤合并高钠血症的死亡率高达81.9%，而颅脑损伤合并高钠血症的发生率为46.2%。

该研究中也可以看到虽然轻度低钠组与中度高钠组、中度高钠组与重度高钠组间比较死亡率无统计学意义，但死亡率仍是随着血钠程度的升高逐渐升高。重度高钠组与轻度低钠组的死亡率有显著差异。说明血钠程度越高，死亡率越高。颅脑损伤合并高钠血症的患者明显高于非高钠血症患者。

该类患者往往有原发或继发的下丘脑的损伤，从而导致维持水电解质平衡的激素出现异常，抗利尿激素分泌减少，而血促肾上腺皮质激素和糖皮质激素分泌增加，水排出增多而钠排出减少，最终产生高钠血症。表现为：①尿量的增多，低比重尿，即尿崩症；②尿钠的代谢异常，多数患者尿钠值为0或尿钠值偏低。其他学者也有相似报道血钠值越高的患者尿钠排出量越少。该研究中病例经过化验尿钠也有类似的异常。

该研究控制尿量组通过补充抗利尿激素，控制尿量，从而达到减少低钠尿的排出，控制含钠液及食物的摄入，保持每日入水量大于出水量约1000 mL，使血钠得到稀释，从而可逐渐下降。此类病人往往尿钠偏低，如果不控制尿量，大量低浓度钠或不含钠的尿液排出，补充水量如果不足，部分患者因颅内压力高，还应用大量的脱水剂，造成入水量小于出水量，钠潴留在体内加上血液浓缩，往往血钠顽固增高，治疗效果不佳。故对于高钠血症的患者检测尿钠值也很重要，如果尿钠值降低，则需要严格控制钠的摄人量外还需严格控制尿量，使入水量大于出水量，从而使血钠得到稀释，从而逐渐下降。肖春莲也有报道应用去氨加压素治疗重度颅脑损伤合并高钠血症，24 h有效率达100%，可明显降低死亡率。

另外该组中有3例严重高钠血症患者床旁血液透析治疗，且均存活，也取得良好的治疗效果。血钠值均达到180 mmol/L以上，最高一例196.2 mmol/L，经连续床旁血液透析均在24 h内将患者血钠降至正常，降至正常后每日2～3次杏血钠值及24 h尿钠值，根据尿钠的量补充摄入钠的量，均将血钠得到良好控制。该组数据量少，但国内有多位学者应用血液透析技术治疗严重高钠血症取得了良好效果，为高钠血症的治疗提供了又一有效方法。

颅脑损伤合并高钠血症，尤其是严重的高钠血症，是神经外科的急危重症，及时将血钠降至正常，可降低患者的死亡率，轻中度高钠血症可通过控制尿量、限制含钠液摄入等保守治疗纠正，重度高钠及时应用床旁血液透析治疗，可降低死亡率。