陆金鑫，黄新苗，李雁鹏，方志荣（.浙江舟山解放军第4医院内二科，浙江 舟山 6000；.军医大学附属长海医院心内科，上海 004；.军医大学附属长征医院神经内科，上海 0000）

·基础研究·

主动脉瓣膜置换术后脑出血合并脑栓塞1例的临床分析

陆金鑫1，黄新苗2，李雁鹏3，方志荣1
（1.浙江舟山解放军第413医院内二科，浙江 舟山 316000；2.军医大学附属长海医院心内科，上海 200433；3.军医大学附属长征医院神经内科，上海 200003）

机械瓣膜置换术后患者发生脑出血后需停用华法林，但也使患者处于人工瓣膜血栓形成和动脉栓塞的风险中。对这些患者何时恢复抗凝目前尚无一致的推荐。现报道主动脉瓣膜置换术后长期口服华法林患者1例，因脑出血停用华法林后第5天即发生了脑梗死。

主动脉瓣膜置换；华法林；脑出血；脑栓塞

机械瓣膜置换术后需长期口服华法林预防血栓和栓塞并发症，但也增加了出血的风险。机械瓣膜置换术后的患者一旦发生脑出血，需停用华法林，并应用维生素K拮抗以恢复正常的凝血功能，但也使这些患者处于人工瓣膜血栓形成和动脉栓塞的风险中。何时恢复抗凝目前尚无一致的推荐，一般认为停止抗凝1～2周是合适的策略［1-2］。我们报道1例主动脉瓣膜置换术后长期口服华法林的患者，因脑出血停用华法林后第5天即发生了脑栓塞。

1 临床资料

患者，男，62岁，因“突发头晕1天”于2014年10月28日收住我院神经内科。于入院前1天突然出现头晕，伴有视物旋转、复视、恶心呕吐。既往有“高血压病”10余年，间断服用降压药物，5年前因车祸导致“主动脉瓣膜损伤”，在外院行主动脉瓣膜（机械瓣）置换术，术后长期口服华法林2片，1次/d，未监测凝血指标。查体：血压176/100 mmHg，GCS评分15分。意识清楚，烦躁不安，语言正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球向上活动，可见向下粗大眼震，眼球其余方向活动患者不配合，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧胸锁乳突肌无萎缩，双侧耸肩可，四肢肌力肌张力均正常，轮替试验、指鼻试验、闭目难立征及感觉检查均不配合，四肢腱反射正常，病理征未引出，脑膜刺激征未引出。入院后急诊头颅CT示：1.右侧丘脑出血，出血量（2×2×3/2）mL，约6 mL，2.双侧基底节区及半卵圆中心多发小腔梗（图1）

心电图提示：窦性心律。血管彩超示：无名动脉、头臂干、锁骨下动脉、颈总动脉、椎动脉未见明显斑块及狭窄，内膜面光整。心脏彩超示：主动脉人工瓣置换术后，瓣膜功能正常。血常规示：白细胞数目12.4×109/L，中性细胞数8.6×109/L，血小板数212×109/L。入院当天化验INR：2.71。入院后停用华法林，并给予10 mg维生素K1静脉推注，奥美拉唑预防应激性溃疡。第2天复查INR：1.46。第4天复查头颅CT示：1.右侧丘脑出血较前吸收2.双侧基底节区及半卵圆中心多发小腔梗（图2）。

入院后第5天患者突发言语含糊，血压210/110 mmHg。急查头颅CT示：1.右侧丘脑出血较前吸收2.双侧基底节区及半卵圆中心多发小腔梗3.右侧脑沟回变浅（图3）。在检查过程中患者出现左侧肢体完全不能活动。查体：NIHSS评分11分。意识清楚，言语含糊不清，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，伸舌偏左，左侧耸肩不能，左侧肢体肌力0级，肌张力减弱，左侧肢体腱反射消失，左侧Babinski sign、Chaddock sign、Oppenheim sign、Gordon sign均为阳性。考虑为心源性脑栓塞，第6天开始加用华法林抗凝治疗。复查心脏超声：主动脉为人工瓣，二尖瓣未见异常。入院后第10天复查头颅CT示：1.右侧丘脑出血较前明显好转2.右侧颞叶、顶叶及基底节区梗塞3.双侧基底节区及半卵圆中心多发小腔梗（图4）。肝炎免疫、HIV、梅毒螺旋体抗体测定、同型半胱氨酸、AFP、CEA、CA125、CA19-9、t-PSA、叶酸、维生素B12、甲状腺功能、抗核抗体谱、PANCA、CANCA、尿酸均示正常。患者病情稳定，住院15天后出院。

图1 红色箭头为出血，蓝色箭头为栓塞

图2 出血明显吸收

图3 出血明显吸收

图 4

2 讨 论

自发性脑出血是口服抗凝药物最严重和潜在致命的并发症。使用华法林的患者发生脑出血时，3个月的死亡率比不使用华法林的患者增加1倍，达到了52%［3］。而且抗凝治疗使脑出血的患者更容易发生早期（最初的24～48 h）临床恶化［4］。因此口服华法林的患者发生脑出血时，推荐的治疗是停用华法林并使用维生素K拮抗，同时尽早使用冷冻新鲜血浆或凝血酶原复合物等补充凝血因子［5］。

机械瓣膜置换术后的患者需长期口服华法林以预防人工瓣膜相关的血栓形成，这些患者发生脑出血时同样需要停用华法林，但也使患者处于血栓形成导致瓣膜功能异常或体循环系统栓塞的风险中。2007年的AHA/ASA指南中关于华法林相关脑出血的治疗，对于存在非常高危的血栓栓塞风险的患者，推荐在出血发生后7～10天开始恢复使用华法林（Ⅱb类，证据级别：B）［5］。已有的关于换瓣术后脑出血的报道，多为小规模回顾性研究或个案报道［6-8］，缺乏随机对照的前瞻性研究，对于何时恢复抗凝治疗尚不能形成一致的推荐。

恢复抗凝的时间取决于发生再出血和栓塞的风险对比。换瓣术后不使用抗栓治疗的患者，大的栓塞并发症的发生率为每年4%［9］，因此短期停用抗凝药物的栓塞风险是可以接受的。Krittalak等［7］报道26例瓣膜置换术后长期抗凝治疗的患者发生脑出血，平均停止抗凝的时间为8.5天，只有1例在停止抗凝7天后发生了脑梗死，作者认为停用抗凝＜7天的栓塞风险是低的。Romualdi等［2］荟萃分析6项研究共120例机械瓣膜置换术后脑出血的病例，恢复抗凝的时间范围从2天～3个月，平均随访7.9月，共发生4例缺血性中风（3例发生在恢复抗凝后的随访期）和2例再出血，作者建议出血后7～14天恢复口服抗凝治疗是安全的。

我们报道的患者在主动脉瓣膜置换术后，长期口服华法林的基础上出现脑出血，停用华法林，并给予维生素K1拮抗，第5天即出现脑梗死。该患者无房颤，停用抗凝药物后出现以右侧大脑后动脉为主供血区的脑梗死，在明确颅外血管段没有粥样硬化基础的前提下，推测与机械瓣膜相关的心源性脑栓塞可能性大。在类似情况下出现缺血性脑中风的报道目前只有2例，分别发生在停止抗凝后第5天［8］和第7天［7］。报道旨在强调在机械瓣膜置换术后的患者发生脑出血时，即使停止抗凝的时间＜7天，仍有可能出现脑栓塞的并发症。

［1］金 哲,王广发.慢性阻塞性肺疾病全球倡议解读［J］. 中国医学前沿杂志,2014,6（2）∶94-97.

［2］方药中.实用中医内科学［M］.上海∶上海科学技术出版社,2011.

［3］苏惠萍,武维屏.北京中医药大学学报,2012,28（1）∶48-50.

［4］张文江,张燕萍.北京中医药大学学报（中医临床版）,2011,9, 14（5）.

［5］曹登瑞.小青龙汤对慢性阻塞性肺疾病气道炎症及气道重塑的影响.［J］.西部医学,2012.（04）.

本文编辑：徐 陌

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ISSN.2095-6681.2015.035.068.02