马金莲，杨继平（内蒙古巴彦淖尔市杭锦后院医院，内蒙古 巴彦淖尔 015000）

心血管科临床药师药物治疗的经验分析

马金莲，杨继平
（内蒙古巴彦淖尔市杭锦后院医院，内蒙古 巴彦淖尔 015000）

目的 分析临床药师指导心血管科药物治疗方法及总结临床体会。方法 通过对心血管科中遇到的问题分析与临床药师指导经验分析，对药物治疗过程的指导方法与整个过程进行分析。结果 通过指导之后，可以更好的完善药物治疗方法，能够为患者提供药学方面的有效监督与科学指导，能够让患者在药物治疗中提高对药物的依从性，安全可靠的进行用药。结论 随着临床药师对心血管科药物治疗方面的合理指导，能够提升医疗水平，减少医疗纠纷，值得进一步在临床推广。

临床药师；心血管科；药物治疗；体会

心血管科收治的患者通常属于慢性病患者，治愈慢，因此为了更好的使患者在药物治疗中达到更好的疗效，从而从病理、生理、心理上得到更好的治愈，需要进行一些用药说明与科学指导。本文通过对临床药师指导心血管科药物治疗的体会，总结相关经验。现报告如下。

1 抗菌药物合理应用的指导

首先，以某患者为例，因其接受人工心脏起搏器的植入术，医师在选择药物时，给予其感染预防类药物为哌拉西林他唑坦；由于这种药物的药理性质与手术类型等方面因素，综合考虑属于药物选择不合理，因为这类手术为I类切口，感染的可能性主要在于金黄色葡萄球菌，而且要求对革兰阳性菌进行预防，但选择的药物却属于广谱抗革兰阴性菌药物，所以，通过临床医师的指导与建议，换作头孢类药物，如一代、二代头孢唑啉与头孢呋辛，从而能够有效的达到抗菌疗效；而且费用较低。另一方面，在用药时间方面也存在不合理现象，比如，临床药师就发现，在应用抗菌类药物时，不宜于手术前0.5～2 h应用，这是因为药效持续时间较长，会造成浪费也会导致细菌耐药，经过临床药师指导这种情况得到了合理规范。第二，还存在抗菌类药物治疗感染时的诸多不足，如用药的次数、时间、越级、价格等，而且对于患者的差异性分析不足，易导致用药方面的偏差。

2 药物联用方面的问题及指导

首先，存在对华法林和头孢哌酮舒巴坦用药方面存在不合理联用；比如，某女患者，年龄78岁，经临床诊断为：持续性房颤；高血压3级；肺内感染。患者以华法林片预防血栓、头孢哌酮舒巴坦抗联用，经服药物3天后，患者身感异样，腹部明显可见副作用现象，以散状出血点分布作为特征及表现形式，原因集中体现在头孢哌酮方面；另一方面，由于它主要通过胆道进行排泻，所以会导致肠内菌群紊乱，从而造成上面所说的对于维生素K吸收的消耗与影响；另外，从药理作用方面看，华法林属于抑制维生素K类药物，它主要在肝脏内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，所以当两药联合应用时，就产生了患者身体上所表现的特征，为了解决此类问题，临床药师的指导意见为，先进行停药、更换，以去掉头孢哌酮舒巴坦、并适当的减少其它药物用量，再加上对其它常规检查及相关情况的及时控制，收效甚好，从而有效的避免了更严重危害情况的发生，减少了医疗事故发生的可能性。

其次，存在对磺脲类降糖药与格列奈类促泌剂药物方面的不合理联用；比如，某女患者，年龄82岁，BMI28.9，经临床诊断认为：冠心病；高血压3级；2型糖尿病。医生开具的处方中，主要是格列吡嗪控释片（5 mg，口服，1次/d）+瑞格列奈（1 mg，口服，3次/d）。而通过对两种药物的分析认为这种联用存在不合理现象，前者属于磺脲类降糖药，后者属于非磺脲类促泌剂；从药理作用方面分析，皆会刺激胰岛β细胞，并产生降低血糖等不良影响；因此，当二者联用时，会因同一机制的增加，而加重患者身体的承受负担，结果反而是因总体上的用量过大的疗效对患者产生不良影响。另一方面，由于患者的BMI28.9，所以，临床药师经过认真分析之后认为，应该保留格列吡嗪或瑞格列奈，免除另一类同机制药物，然后根据患者的具体情况，对其开具二甲双胍药物，从药物的作用及药理性质方面看，对肝脏有益，可促进肝胰岛素转向正常化。而且对激胰岛素的分泌刺激小，更不会引发低血糖现象。经过更换药物之后，患者的血糖得到了很好的控制，而且冠心病也减少了相关危害因素对患者造成进一步的伤害等。

3 超说明书范围用药

首先，除了上面所说的两种药物应用不合理现象之外，还存在超说明书范围用药方面的问题，比如，对于氨溴索注射液雾化使用方面的不合理就是如此；以某女患者为例，年龄81岁，经检查之后，给予了患者氨溴索注射液雾化治疗，重点在于患者咳痰无力，经仔细分析，所使用的氨溴索为黏液溶解剂，能增加呼吸道黏膜浆液腺分泌，减少黏液腺分泌，从而降低痰液黏度，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。但是，另一方面，由于它对人体的Ⅱ型肺泡细胞合成、分泌表面活性物质等都存在相应的刺激作用，所以，对其应用之后即会使肺泡的防御功能得到增强，起到抗炎作用。然而经过临床药师分析之后认为，雾化微粒在下呼吸道的有效沉积需要具备一定的条件，通常情况下会在5 μm左右的前提下，才会以起到相应的作用；另外，当其微粒过大之时，则会在人体的口咽疗进行沉积，若太小则会被呼出，因此，在注射类型中，它因这些独特的细微差别，另外，由于说明书是具有法律效力与临床实验结果有力证实后的结论及相关说明，具备相应的科学性与有效性，当其未对其相关的用量、用法等进行细致的罗列与说明，因此，当这种具有法律效律与规范要求的说明书被置之一旁而谨遵医嘱之时，已经越出了药物的使用范围，且会因这种超出用药而带来诸多安全隐患，经临床药师的分析与建议，更换为注射治疗，取得了较好疗效；这进一步说明，通过指导之后，可以更好的完善药物治疗方法，能够为患者提供药学方面的有效监督与科学指导，能够让患者在药物治疗中得到对药物依从性的提高，以及安全可靠的进行用药。

对以上具体进行讨论的3个方面的内容见表1。

表1 心血管科药物不合理应用及临床药师指导

综上所述，心血管科收治的患者通常属于慢性病患者，治愈慢，因此为了更好的使患者在药物治疗中达到更好的疗效，从而从病理、生理、心理上得到更好的治愈，需要进行一些用药说明与科学指导。在临床药物治疗中，存在不合理药物联用、超说明书范围用药等情况，经临床药师经过指导后，更换用药起到了好的疗效，改善了患者情况，有利避免了可能发生的情况。但在临床实践中还有诸如抗血小板加用胃粘膜保护剂应用方面的不合理、二甲双胍造影前48 h停用等不合理现象，因此应该增加这方面的研究与分析。

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本文编辑：王 琦

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ISSN.2095-6681.2015.035.015.02