辛思源,王培,王玉满,张鹏,林驰,胡妮娟,郝杰,齐丹丹,吴桂雯,胡尚卿,马良宵,朱江,3



原发性痛经患者不同子宫位置与三阴交穴效应关系的分析

辛思源1,王培2,王玉满1,张鹏2,林驰2,胡妮娟2,郝杰2,齐丹丹2,吴桂雯2,胡尚卿2,马良宵2,朱江2,3

(1.承德医学院,承德 067000;2.北京中医药大学针灸推拿学院,北京 100029;3.国家中医药管理局针灸特色疗法评价重点研究室,北京 100029)

目的 通过对一项电针治疗原发性痛经的临床试验的相关数据进行分析,探讨子宫位置与经穴效应的关系。方法 通过超声对每位受试者子宫位置进行评估,采用视觉模拟评分法(VAS)评估干预前后各时点的疼痛情况,采用痛经伴随症状表(RSS)值评估症状缓解程度。结果 不同子宫位置间治疗前后各时点VAS值、起针即刻效应与后效应、反应者率比较差异均无统计学意义(＞0.05)。电针三阴交穴可以即刻缓解子宫前位患者的腹痛和痛经相关伴随症状,子宫后位其次,子宫中位者则未见缓解。结论 电针三阴交穴可能对子宫前位腹痛和痛经相关伴随症状的缓解具有相对的特异性效应,子宫位置可能与相关经脉和脏腑有关。但现有统计结果提示子宫位置与经穴三阴交效应无关,其结果有待于前瞻性临床随机对照试验的证实。

电针;痛经;针灸效应;子宫位置;穴,三阴交;VAS

大量理论和临床试验研究表明,经穴效应特异性的存在。原发性痛经作为妇科的常见病和多发病,一直是大量学者研究的重点。原发性痛经的病位在子宫,现代医学认为原发性痛经的发生可能与子宫位置存在一定的关系。子宫过度前屈或后屈,会导致子宫峡部的张力增高而使经血流出不畅,经血贮留宫腔,刺激子宫收缩而引起痛经。针灸学理论认为,子宫(胞宫)通过多条经脉与经穴相联系。课题组前期研究表明,三阴交穴对胞宫的调控效应具有特异性[1-7]。提示子宫位置与经穴三阴交效应可能存在一定的相关性。故本研究拟以原发性痛经为对象,从子宫位置的角度,通过对原发性痛经患者治疗前后各时点VAS值变化差异的子宫位置分层分析,初步探讨子宫位置是否与经穴三阴交效应相关。

1 临床资料

1.1 一般资料

2008年11月至2009年7月招募125例来自北京市9所高校的未婚女大学生患者。试验在北京中医药大学附属东直门医院、中日友好医院、天津中医药大学第一附属医院、北京中医药大学附属护国寺中医院4个中心门诊进行。试验过程遵守《赫尔辛基宣言》[8]和中国有关临床试验研究的规范和法规。

招募患者501例,通过筛选,将子宫位置明确、超声报告完整者、患者病例资料(即基本情况调查表、治疗各时点VAS量表评分)完整者纳入研究,共得到125例。其中子宫前位92例,子宫中位6例,子宫后位27例。对子宫前位、子宫中位、子宫后位各针刺组患者年龄、病程、初潮年龄、经期、月经周期方面经统计学处理,差异均无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 各子宫位置患者基线比较 (±s)

表1 各子宫位置患者基线比较 (±s)

变量子宫前位组(n=92)子宫中位组(n=6)子宫后位组P值 (n=27) 年龄(岁)23±221±223±30.085 病程(月)87.50±39.9364.00±32.7985.96±40.800.379 初潮年龄(岁)13.22±1.1512.83±1.1713.33±1.570.838 经期(d)5.54±1.125.25±1.085.41±1.120.753 月经周期(d)29.35±2.1829.67±2.3630.07±3.030.733 针刺前VAS值(mm)57.70±11.4657.17±17.8063.30±15.920.288

1.2 诊断标准

参照加拿大妇产科学会《原发性痛经临床指南》[9]。即妇女于经前或行经数小时后出现下腹疼痛,可伴腹泻、恶心、呕吐、疲乏、眩晕、头痛等症状,或偶尔发生晕厥或发热,影响工作及生活者。经B超及妇科检查,排除生殖器官器质性病变。

1.3 纳入标准

①符合原发性痛经的诊断标准;②年龄15～30岁未育妇女;③月经周期基本正常,(28±7)d;④病程6个月至15年;⑤连续3个月经周期的平均疼痛程度[视觉模拟评分量表(VAS)值]≥40 mm。

1.4 子宫位置分型标准

试验前,通过B超和妇科检查对其进行评估,以超声报告作为子宫位置划分标准。

1.5 排除标准

①继发性痛经者;②合并有严重危及生命的原发性疾病,或精神病及哮喘患者,及不适宜于针灸的其他疾病患者;③据病史及其他检查不能排除其他疑似疾病者;④妊娠及准备妊娠或哺乳期妇女。

2 治疗方法

2.1 取穴

取三阴交穴,根据中华人民共和国国家标准《经穴部位》[10]定位。

2.2 针刺方法

参照第6版《腧穴学》[11]操作,采用0.25 mm×25～40 mm不锈钢针灸针,三阴交穴直刺1～1.2寸,进针后,行提插捻转得气,连接韩氏穴位神经刺激仪(HANS- 200)[产品注册号苏食药监械(准)字2007第2260357号]两极,频率为2/100 Hz,强度以患者能够耐受为度,留针30 min。如果治疗后疼痛无法忍受者(VAS≥80 mm),给予口服阿司匹林泡腾片(0.5 g/片,阿斯利康制药有限公司)。

3 治疗效果

3.1 观察指标

采用0～100 mm视觉模拟评分法(VAS)[12-13]评价电针前、留针5 min、留针10 min、起针即刻和起针后30 min的疼痛情况,0表示无痛,100 mm表示无法忍受的痛。

起针即刻效应=治疗前VAS值－起针即刻VAS值。

起针后效应=治疗前VAS值－起针后30 minVAS值。

反应者率=[(针刺前－针刺后)/针刺前]×100%。

采用痛经伴随症状表(RSS)值评价电针前、起针即刻的相关痛经伴随症状缓解情况。

3.2 统计学方法

应用SPSS17.0软件进行统计分析。按子宫位置分层分析,统计基线数据(年龄、初潮年龄、病程、经期、月经周期),结果用均值±标准差表示;采用多组重复测量设计资料的方差分析进行各子宫位置电针干预前后不同时点VAS值的检验;采用或-检验各子宫位置起针即刻效应与起针后效应;采用配对样本检验或检验各子宫位置痛经伴随症状的缓解。以＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 不同子宫位置各时点VAS值比较

由表2可见,各子宫位置患者治疗前后各时点VAS值有时间效应(=34.357,＜0.001),即VAS值在检测的1 h内有随时间变化的趋势,电针过程中持续下降,起针后略有上升。无组别效应(=2.034,=0.135),不同子宫位置患者间VAS值未见差异。时间和组别无交互作用(=0.391,=0.886),即各子宫位置VAS值组间差异未见有随时间变化的趋势。

3.3.2 不同子宫位置起针即刻效应与起针后效应

由表3可见,子宫前位、子宫中位、子宫后位治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(＞0.05),各子宫位置起针即刻VAS值、起针后30 minVAS值与治疗前比较差异有统计学意义(＜0.05)。但不同子宫位置间起针即刻VAS值与起针后30 minVAS值比较差异均无统计学意义(＞0.05)。

表2 不同子宫位置各时点VAS值 (±s,mm)

表2 不同子宫位置各时点VAS值 (±s,mm)

观察指标(VAS)子宫前位组(n=92)子宫中位组(n=6)子宫后位组(n=27)P值 针刺前57.70±11.4657.17±17.8063.30±15.920.288 留针5 min45.90±16.171)44.83±10.1949.85±17.691)0.522 留针10 min40.80±16.941)2)37.33±13.231)2)46.74±22.021)0.266 起针即刻(留针30 min)30.70±19.231)2)3)29.33±10.371)2)37.07±19.971)2)3)0.318 起针后30 min(1 h)35.70±22.451)2)3)4)33.00±13.711)45.26±21.441)4)0.124

注:与针刺前比较1)＜0.05;与留针5 min比较2)＜0.05;与留针10 min比较3)＜0.05;与起针即刻(留针30 min)比较4)＜0.05

表3 不同子宫位置起针即刻效应与起针后效应(±mm)

组别n治疗前VAS起针即刻VAS起针后30 minVAS 子宫前位9257.70±11.4626.87±17.631)21.25±19.531)2) 子宫中位657.17±17.8027.83±21.991)24.17±26.411) 子宫后位2763.30±15.9226.22±19.3618.04±21.211)2)

注:与治疗前比较1)＜0.05;与起针即刻比较2)＜0.05

3.3.3 各子宫位置反应者比例

表4 各子宫位置反应者比例

由表4可见,子宫前位、子宫中位、子宫后位的反应者率分别为48.91%、33.33%和40.74%。结果显示,不同子宫位置反应者比例未见显著差异(c2=0.993,=0.609＞0.05),即不同子宫位置间反应者与不反应者的总体构成比相同。

3.3.4 各子宫位置治疗前后RSS分值

由表5可见,电针三阴交穴可以显著缓解子宫前位和子宫后位腹痛,对子宫中位的腹痛缓解不显著。电针三阴交穴还可以即刻缓解痛经相关伴随症状,子宫前位和子宫后位者各症状明显缓解,子宫中位者各症状未见缓解。

针对出现频次在50%以上的症状进行分析,在子宫前位患者中,全身症状(乏力、忧郁),局部症状(腰背痛、腿痛),消化症状(食欲不振)均得到显著缓解。在子宫中位患者中,所有症状的严重程度均未见缓解。在子宫后位患者中,得到显著缓解的症状有全身症状(乏力)和局部症状(腰背痛);对于精神症状(忧郁)和局部症状(腿痛)也有一定的缓解,但疗效不及上述症状;对消化症状(食欲不振)的严重程度未见缓解。

表5 各子宫位置治疗前后RSS分值 (±s,分)

表5 各子宫位置治疗前后RSS分值 (±s,分)

症状子宫前位组(n=92)子宫中位组(n=6)子宫后位组(n=27) 针刺前起针即刻针刺前起针即刻针刺前起针即刻 疼痛严重程度(腹痛)1.95±0.521.16±0.561)2.25±0.500.75±0.502.27±0.531.04±0.661) 恶心严重程度0.19±0.530.06±0.251)0.25±0.500.00±0.000.50±0.860.12±0.332) 呕吐严重程度0.04±0.290.00±0.001.00±2.000.00±0.000.12±0.490.00±0.00 食欲不振严重程度3)0.74±0.830.61±0.711)0.25±0.960.25±0.500.58±0.900.38±0.75 头痛严重程度0.13±0.420.04±0.202)0.50±1.000.00±0.000.19±0.490.04±0.202) 腰背痛(酸/重)严重程度3)1.18±0.900.72±0.651)1.00±1.160.25±0.501.27±0.920.65±0.631) 腿痛(酸/重)严重程度3)0.59±0.810.44±0.681)1.25±0.960.25±0.501.48±0.800.50±0.502) 头晕(胀)严重程度0.31±0.660.10±0.301)0.25±0.680.00±0.000.31±0.620.15±0.46 乏力严重程度3)1.29±0.811.02±0.911)0.75±0.500.50±0.581.54±0.910.69±0.741) 忧郁严重程度3)0.77±0.890.24±0.521)0.73±1.000.00±0.000.73±1.000.27±0.602) 总分7.18±3.292.52±1.301)10.00±2.831.25±0.968.46±3.832.50±1.211)

注:与针刺前比较1)＜0.01,2)＜0.05;3)出现频次在50%以上的症状

4 讨论

本试验的目的在于研究子宫位置是否与经穴三阴交效应相关。结果尚未发现不同子宫位置患者间三阴交穴效应的差异。

4.1 组内效应的分析

关于组内效应,子宫前位、子宫中位和子宫后位患者对电针的效应相似,电针后疼痛程度均显著缓解,在起针即刻VAS值下降到最低值,即起针即刻镇痛效应最佳。但起针后30 min的VAS值有显著增加,镇痛效应逐渐下降,但仍显著低于电针前。有研究表明,留针30 min条件下,针刺止痛作用持续加强,直至起针;起针40 min后,针刺止痛作用衰减为接近峰值的一半。针刺三阴交等穴在留针30 min时的镇痛作用最佳[14]。研究提示适当延长留针时间对于增强即时止痛的效果有积极意义,最佳诱导期可能要长于30 min,留针达到一定时间之后针刺作用的效能开始下降,即并非留针时间越长越好[14]。

4.2 组间效应的分析

关于组间效应,子宫前位、子宫中位和子宫后位患者间未见显著差异。这可能是由于不同子宫位置间经

穴效应本身就无差异;不同子宫位置患者样本量不均衡,子宫中位样本量过小,可能存在其研究的偏倚性;此研究属二次分析,为非前瞻性研究,研究效力相应降低。

4.3 关于伴随症状的分析

子宫前位者腹痛及所有痛经伴随症状均得到显著的缓解,这可能是由于三阴交穴对子宫前位患者的伴随症状缓解最好,即三阴交穴对子宫前位的治疗具有相对特异性;子宫前位患者样本量相对充足,统计效力相对较好。

子宫中位患者腹痛及所有痛经伴随症状均未得到显著缓解,这可能是由于三阴交穴对子宫中位患者的伴随症状缓解本身就不显著,治疗前后差异小,即三阴交对子宫中位的治疗不具有特异性治疗效应;子宫中位患者样本量小,统计效力降低所致的假阴性结果。

子宫后位患者全身症状(乏力)和局部症状(腰背痛)得到显著缓解,这可能是由于子宫后位患者上述症状本身就较为严重,且子宫后位可能与相关经脉循行及经穴位置有关系,三阴交穴不是子宫后位的特异性经穴。精神症状(忧郁)和局部症状(腿痛)也有一定的缓解,但疗效不及上述症状,这提示针刺干预对原发性痛经患者精神症状的缓解效果相对较差。对于局部症状腿痛的缓解疗效不及腰背痛,进一步提示子宫位置可能与相关的经脉循行及经穴位置有关系。

综上所述,由统计结果提示,三阴交穴对子宫前位患者具有相对特异性的效应,干预效应相对较好,子宫后位其次,子宫中位最差。本研究为非前瞻性研究,不能排除因样本量分布不均衡而出现的假阳性或假阴性结果。

4.4 试验的合理性

据一项穴位治疗疾病特异性的系统评价及IARF的推荐[15-16],单穴设置是对经穴效应研究的较好设计。因此,可通过单穴研究检验经穴效应与子宫位置相关这一假说。单穴设计在一定程度上排除了穴位之间的相互作用。此外,还可通过此研究进一步明确单穴效应的特异性,对针刺处方研究有重要意义。

4.5 试验的不足

据此分析,本结果为数据的二次分析,其检验效力有限,不能排除由于偏倚所造成的假阴性结果。

本研究各子宫位置患者样本量不均衡。子宫前位患者比重最大,子宫后位其次,而子宫中位样本量过小(≤49例)[17],降低了本试验的效力,这也在一定程度上使统计结果发生偏倚。

4.6 下一步试验建议

对未来不同子宫位置与经穴效应关系的研究,建议进行前瞻性分层研究,经过对样本量估算后纳入患者,对子宫位置进行评估后,将不同子宫位置的患者随机分配到治疗组和对照组。另一方面,应对子宫位置的分型标准加以严格界定,将妇科检查和B超同时作为诊断手段,不独以超声报告为据。

[1] Yu YP, Ma LX, Ma YX,. Immediate effect of acupuncture at Sanyinjiao (SP6) and Xuanzhong (GB39) on uterine arterial blood flow in primary dysmenorrhea[J]. J Altern Complement Med, 2010, 16(10):1073-1078.

[2] Ma YX, Ma LX, Liu XL,. A comparative study on the immediate effects of electroacupuncture at Sanyinjiao (SP 6), Xuanzhong (GB 39) and a non-meridian point, on menstru[J]. Pain Med, 2010,11(10):1564-1575.

[3] Liu CZ, Xie JP, Wang LP,. Immediate analgesia effect of single point acupuncture in primary dysmenorrhea: a randomized controlled trial[J]. Pain Med, 2011,12(2):300-307.

[4] 李春华,刘玉祁,张鹏,等.“十一五”期间经穴效应特异性研究进展[J].中国针灸,2013,33(6):573-576.

[5] 刘玉祁,佘延芬,齐丛会,等.经穴电阻反应特异性与证型相关[J].中医药学报,2012,40(5):63-66.

[6] 李春华,任晓暄,嵇波,等.预先电针对实验性类痛经模型大鼠血浆血栓素B2及6-酮-前列腺素F1a的影响[J].中华中医药杂志, 2012,27(4):1038-1042.

[7] 佘延芬,孙立虹,李新华,等.原发性痛经患者三阴交穴电阻值变化规律的研究[J].北京中医药大学学报,2010,33(7):496-499.

[8] 丛亚丽,邱仁宗.世界医学会赫尔辛基宣言涉及人类受试者的医学研究的伦理学原则[J].医学与哲学,2001,22(4):60-61.

[9] Lefebvre G, Pinsonneault O, Antao V,. Primary dysmenorrhea consensus guideline[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2005,27(12): 1117-1146.

[10] 国家技术监督局.中华人民共和国国家标准经穴部位(GB12346- 90)[S].北京:中国标准出版社,1990.

[11] 罗永芬.腧穴学[M].上海:上海科学技术出版社,1996:36.

[12] Jensen MP, Karoly P, Braver S. The measurement of clinical pain intensity: a comparison of six methods[J]. Pain, 1986,27(1):117- 126.

[13] Kelly AM. The minimum clinically significant difference in visual analogue scale pain score does not differ with severity of pain[J]. Emerg Med J, 2001,18(3):205-207.

[14] 陈少宗,李涛.针刺不同穴位对轻度原发性痛经患者止痛作用时效规律的影响[J].辽宁中医杂志,2011,38(9):1878-1880.

[15] Zhang H, Bian Z, Lin Z. Are acupoints specific for diseases? A systematic review of the randomized controlled trials with sham acupuncture controls[J]. Chin Med, 2010,(5):1.

[16] White AR, Filshie J, Cummings TM,. Clinical trials of acupuncture: consensus recommendations for optimal treatment, sham controls and blinding[J]. Complement Ther Med, 2001,9(4): 237-245.

[17] Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Placebo interventions for all clinical conditions[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2010,(1):CD003974.

Analysis of the Relation between Uterine Position and the Effect of Sanyinjiao (SP6) in Patients with Primary Dysmenorrhea

-1,2,-1,2,2,-2,2,-2,-2,-2,-2,2,3.

1.,067000,; 2.-,,100029,; 3.,100029,

Objective To explore the relation between the uterine position and acupoint effect by analyzing the data of a clinical trial of electroacupuncture in treating primary dysmenorrhea. Method The uterine position was detected by ultrasonic examination; Visual Analogue Scale (VAS) was used to evaluate the pain degree before and after intervention; Retrospective Symptom Scale (RSS) was adopted to determine the improvement of symptoms. Result There were no significant differences in comparing the VAS score, real-time effect and post-treatment effect, and effective rate among different uterine positions (＞0.05). Electroacupuncture at Sanyinjiao (SP 6) can produce a real-time effect in releasing abdominal pain and relevant symptoms of dysmenorrhea in patients with anteversion of uterus, a less significant effect was shown in patients with retroposition of uterus, while no effect was shown in patients with uterus at middle position. Conclusion Electroacupuncture at Sanyinjiao possibly has a specific effect in releasing abdominal pain and relevant symptoms of dysmenorrhea at anteversion of uterus, and the uterine position may be related to the corresponding meridians and Zang-fu organs. The current statistical result indicates that there is no relation between the uterine position and the effect of Sanyinjiao, but this conclusion still needs proving by prospective randomized controlled clinical trials.

Electroacupuncture; Dysmenorrhea; Acupuncture effect; Uterine position; Point, Sanyinjiao (SP 6); VAS

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.08.0703

2015-01-10

国家重点基础研究发展计划项目(2012CB518506,2006CB504 503,2005CB523308);国家自然科学基金面上项目(30973793);教育部博士点基金项目(20090013110005)

辛思源(1986 - ),女,助教,硕士

朱江(1954 - ),女,教授,博士生导师,研究方向为经穴效应特异性研究,Email:jzhjzh@263.net