夏隽晖,许翠娥,夏文广,郑婵娟



针刺联合康复训练治疗脑卒中后抑郁临床观察

夏隽晖1,许翠娥2,夏文广1,郑婵娟1

(1.湖北省中西医结合医院,武汉 430015;2.湖北省荆州市江陵县人民医院,荆州 434100)

目的 观察针刺联合康复训练对脑卒中后抑郁患者功能恢复的影响。方法 将98例脑卒中后抑郁患者随机分为两组,每组患者均按常规处理及抗抑郁药物治疗。对照组予假针刺＋氟西汀片口服＋综合康复治疗;观察组予针刺＋氟西汀片口服＋综合康复治疗。在治疗前及治疗8星期后采用Hamilton抑郁量表(HAMD)、Fugl-Meyer量表(FMA)及改良Barthel(MBI)指数对患者的抑郁程度、运动功能及ADL能力进行评定,随访3个月,对其各项指标及生存质量进行评定。结果 治疗前,两组患者HAMD、FMA及MBI评分比较差异无统计学意义(＞0.05)。治疗8星期后,两组患者HAMD、FMA及MBI评分均较治疗前有所改善(＜0.01,＜0.05)。观察组治疗后HAMD评分、FMA评分及MBI评分与对照组比较差异有统计学意义(＜0.01,＜0.05)。观察组总有效率为90.0%,对照组总有效率79.2%,两组比较差异有统计学意义(＜0.05)。随访3个月时,观察组各项指标与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05,＜0.01)。结论 针刺联合康复训练治疗有助于脑卒中后抑郁患者抑郁状态、运动功能、认知功能的改善及生活质量的提高,是一种值得推广的治疗方案。

中风并发症;抑郁症;针刺;康复训练;针药并用

脑卒中后抑郁(post stroke depression,PSD)是卒中后常见的情感性障碍,其发生率约41.8%[1],严重者有自杀倾向,严重影响了患者功能障碍的恢复,降低了患者的生存质量。目前多采用抗抑郁药物治疗、针刺、康复训练、心理治疗等,疗效不一[2]。有研究显示针刺可以通过调节单胺类神经递质的释放有助于PSD的治疗[3]。本研究探讨针刺联合康复训练对PSD患者功能恢复的影响,同时对抑郁状态与患者的神经功能缺损程度、生存质量等之间的相互影响进行进一步的阐述,以期寻找到较为合理的治疗方案。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2014年3月至2015年3月在我院康复医学科及神经内科住院的脑卒中患者,采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)进行评定,查出存在抑郁的患者108例,将患者随机分为观察组与对照组,在研究过程中有10例患者发生脱落(因个人因素不愿继续该研究、失访和病情加重),最后一共有98例患者纳入统计学分析。两组患者在入院后生命体征稳定,神经病学体征不再进展后48 h开始进行相关评定。两组患者在性别、年龄、脑卒中分类、HAMD评分、FMA评分方面比较差异无统计学意义(＞0.05)。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准

①符合1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》,经CT或MRI确诊为脑梗死或脑出血患者;②年龄40～78岁;③病程≤8星期;④意识清楚,能合作;⑤知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①病情恶化,出现新的脑梗死灶或出血灶;②心脏有QT间期延长;③合并严重的肝、肾、血液病变以及内分泌系统原发病者;④重度痴呆以及由于失语、失用、感知功能障碍而不能参与临床心理测试;⑤既往有脑卒中病史、精神障碍个人史或家族史等。

1.4 中止及脱落标准

①发生严重不良事件或不良反应而中断治疗者;②出现严重的其他并发症或症状恶化者;③失访;④患者依从性差;⑤患者无任何原因要求退出者。

2 治疗方法

两组患者均接受常规药物治疗,包括改善循环、营养脑神经、促进脑细胞代谢、降压、控制血糖及氟西汀片(美国礼来药业生产,国药准字J20120001,每次20 mg,每日1次)治疗和综合康复治疗。观察组在此基础上给予针刺治疗;对照组则给予假针刺治疗。

综合康复治疗包括运动疗法、作业治疗、物理因子治疗及心理疏导等。运动疗法主要包括神经促通技术和运动再学习技术,如良肢位的摆放、患肢的主被动运动、桥式练习、健患侧翻身练习、牵伸训练、电动起立床站立训练、平衡训练、步态训练。每次1 h。作业治疗根据患者各阶段恢复情况选择有针对性的作业活动,每次30 min。物理因子治疗采用神经肌肉促通仪,刺激频率3～1000 Hz,每个部位治疗15 min。每项治疗均每日1次,每星期5次,连续治疗8星期。患者入院后即给予心理疏导,鼓励其积极主动配合治疗。

2.1 观察组

取内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中、百会、四神聪、印堂、神庭、太冲、足三里穴。穴位定位参照2006年中华人民共和国国家标准(GB/T12346- 2006)《腧穴名称与定位》,穴位针刺操作参照新世纪全国中医药院校规划教材石学敏主编的《针灸学》的操作方法。针具选用苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌一次性无菌毫针(0.25 mm×25 mm,0.35 mm× 75 mm)。患者取仰卧位,用75%乙醇常规消毒,针头部腧穴时针体与皮肤呈15°角快速刺入15 mm。内关用泻法;水沟用雀啄法;刺三阴交时,沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°角,用提插补法;极泉、尺泽、委中均直刺进针,用提插泻法,有麻胀和抽动感为度;从百会穴进针向四神聪穴位任一点透刺30 mm,施捻转补法,得气后留针;印堂进针时捏起皮肤,向下斜刺15 mm,施捻转平补平泻法;神庭平刺15 mm,行平补平泻法;太冲行泻法;足三里行补法。每次只取单侧穴位针刺,先左后右,左右交替针刺。所有穴位得气后留针30 min,每日针刺1次,每星期6次,连续8星期。

2.2 对照组

假针刺法即采用非穴位点浅刺,取观察组穴位旁5 mm处,避开周围已知穴位及经络分布的位置,浅刺入皮肤(1～4 mm),治疗次数、留针时间和疗程与观察组相同。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)

该量表分7类因子结构和24项症状表现,7类因子结构内容分别为躯体变化、体重变化、认知障碍、昼夜变化、迟缓、睡眠、绝望感,总分74分[4]。HAMD评分≥8分表示患有PSD,其中8～17分为轻度抑郁;18～24分为中度抑郁;＞24为重度抑郁。

3.1.2 Fugl-Meyer量表运动功能评分法(FMA)[5]

其中上肢有10项,下肢7项,每个项目中又有数目不等的小项目,每个小项目的评分标准为0～2分,共3个判定等级。总分为100分,其中上肢为66分,下肢为34分。功能完好为100分;患肢轻度运动障碍为96～99分;患肢中等运动障碍为85～95分;患肢明显运动障碍为50～84分;患肢严重运动障碍＜50分。

3.1.3 日常生活活动能力(ADL)

采用改良Barthel指数(Modified Barthel Index, MBI)评定,满分为100分,≥95分表示ADL自理;75～94分表示轻度功能缺损;50～74分表示中度功能缺损; 25～49分表示严重功能缺损;0～24分表示极严重功能缺损[6]。

3.1.4 健康调查简易量表(SF-36)

由生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能以及精神健康8个维

度36个条目组成。分值越高,提示生活质量越好;反之,提示生活质量越差[7]。

两组患者于治疗前及治疗8星期后进行评定,并在治疗结束3个月后随访。上述的各项评定由经过统一培训的经验丰富的治疗师完成,针刺治疗由针灸医师完成,他们不参与该课题的设计。

3.2 疗效标准

痊愈:临床症状全部消失,治疗后HAMD评分较治疗前减少＞75%。

显效:临床症状基本消失,HAMD评分较治疗前减少51%～75%。

有效:临床症状有所减轻,HAMD评分较治疗前减少26%～50%。

无效:临床症状无减轻,HAMD评分减少＜25%。

不良反应:药物不良反应主要包括头痛、头晕、胃肠道功能紊乱、睡眠异常、精神状态异常、困倦等;针刺异常情况包括针刺引起出血、血肿、晕针、针刺部位疼痛、血压升高等不良反应。

3.3 统计学方法

本研究所得数据以均数±标准差表示,采用SPSS18.0统计软件,计量资料数据比较采用检验和方差分析,采用检验进行相关性分析,以＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后HAMD、FMA、MBI评分比较

两组患者治疗前HAMD、FMA、ADL评分比较差异无统计学意义(＞0.05);治疗8星期后,对照组和观察组HAMD、FMA、ADL评分较治疗前有明显改善,差异有统计学意义(＜0.01,＜0.05)。观察组治疗后HAMD、FMA、ADL评分改善较对照组更明显,差异有统计学意义(＜0.01,＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后HAMD、FMA、MBI评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后HAMD、FMA、MBI评分比较 (±s,分)

组别时间nHAMD评分FMA评分MBI评分 观察组治疗前5030.5±8.872.1±27.946.9±22.3 治疗后5013.5±9.92)4)85.6±7.82)3)81.3±17.12)4) 对照组治疗前4829.9±8.161.7±28.845.6±21.6 治疗后4819.9±10.31)76.4±17.12)67.3±16.82)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05,2)＜0.01;与对照组比较3)＜0.05,4)＜0.01

3.4.2 两组抑郁临床疗效比较

经过8星期治疗后,观察组和对照组抑郁治疗总有效率分别为90.0%、79.2%,两组比较差异有统计学意义(＜0.05),结果表明观察组抑郁治疗总有效率明显优于对照组。详见表3。

3.4.3 两组不良反应比较

两组患者均在治疗初期出现不良反应,症状较轻,未经特殊处理,自行缓解。治疗8星期后复查血常规、肝功能、肾功能及心电图,未发现有临床意义的改变。其中观察组出现头痛(2例)、头晕(2例)、胃肠功能紊乱(3例)、困倦(1例);对照组出现头痛(3例)、头晕(2例)、胃肠功能紊乱(1例)、困倦(2例)。两组患者均未见因针刺引起不良反应者。

3.4.4 两组随访结果比较

3个月后随访,两组患者抑郁、运动功能、日常生活质量及生存质量比较差异有统计学意义(＜0.05,＜0.01)。详见表4。

表3 两组抑郁临床疗效比较 (n)

注:与对照组比较1)＜0.05

表4 两组随访结果比较 (±s,分)

表4 两组随访结果比较 (±s,分)

组别nHAMD评分FMA评分MBI评分SF-36 观察组509.4±10.32)93.4±3.61)88.3±7.61)85.4±22.82) 对照组4817.3±9.882.3±19.476.8±20.573.1±25.3

注:与对照组比较1)＜0.05,2)＜0.01

4 讨论

脑卒中后抑郁是卒中常见并发症之一,较多患者还同时存在不同程度的认知功能障碍,使患者主动康复的愿望和理解、配合能力明显降低,严重影响了康复的效果。本研究采用针刺治疗和氟西汀片及综合康复治疗联合应用,与给予假针刺(非穴位点浅刺)和氟西汀片及综合康复治疗比较,经过8星期治疗后,两组患者在HAMD、FMA、ADL评分上均有明显改善,表明两种治疗方案均能促进患者抑郁及运动功能的改善,从而提高生活质量;而观察组与对照组比较HAMD、FMA、ADL评分改善更显著。提示针刺与康复训练结合治疗的方法较单纯的药物和康复治疗更有效。周亚芬等[8]研究显示在常规治疗基础上加用针刺治疗能明显改善PSD患者的抑郁状态,并对患者的运动功能、日常生活能力以及神经功能缺损程度均有不同程度的提高,与本研究结果一致。但本研究在对照组加假针刺,充分使用了盲法,使结果更为可靠[9]。

观察组在抑郁治疗的有效率明显优于对照组;两组均未出现严重不良反应,且不良反应例数未见明显差异。以上均表明针刺治疗和氟西汀片及综合康复治疗联合应用,更有利于患者抑郁状态、运动功能及生活能力的提高。本研究同时对两组患者治疗后3个月进行了随访,结果发现观察组在抑郁、运动功能、日常生活能力及生存质量方面均较对照组改善显著,该研究提示针刺治疗、西医药物、运动疗法、作业治疗、物理因子治疗及心理疏导等融于一体的新的康复模式能使患者的脑功能得到最大程度的恢复[10],从而有助于患者提高生活质量,尽早回归家庭、回归社会。

脑卒中后抑郁属中医学“中风”与“郁证”之合病,即郁证为中风之变证,是“因病而郁”,总归“郁证”范畴。其病机为本虚标实,肝肾阴虚为本,风、火、痰、气、瘀致瘀血阻滞经络,气血逆乱为标。病位在心、脑,与肝、肾密切相关。脑为元神之府,神明为心脑所主[11]。脑卒中后血流淤积,元神受扰,脑腑受损,气血瘀滞不能濡养机体,故脉络失养,肢体不遂。脑卒中后因功能障碍,生活不能自理,致情志不舒,肝失疏泄条达,气机郁滞不畅,气郁则湿不化,湿郁则生痰,而致痰气郁结。而气滞则血瘀不通,血瘀又加重肝气郁结。患者逐渐产生纳少、失眠、悲忧喜哭、多疑易惊、心神不宁等症状。元代《丹溪心法·六郁》提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说,所以PSD治则重在疏肝行气、化痰通络、醒脑开窍。郁证根源为肝气郁结,病位在心、脑。所以,治疗郁证重视脑、心、肝调护。而督脉通髓达脑,能输送脏腑精气于脑,以奉养髓海。故针灸治疗中重用督脉、足厥阴肝经、手少阴心经穴位。取头面部腧穴醒脑开窍,取肘膝关节下的脏腑原穴或下合穴以调节脏腑,在局部选穴基础上进行远端取穴。百会为足三阳经与督脉及足厥阴肝经之会,居头之巅顶,为百脉聚会之处,可调补中气,是健脑宁心调神之要穴。《针灸大成·卷七》:“主心烦闷,惊悸健忘,忘前失后,心神恍惚。”印堂为督脉循行所过,有健脑、通督、调神之功。四神聪为经外奇穴,但围绕头之中央,针感汇聚于头之巅顶,是百脉聚会之处,可达调补中气、健脾宁神益智之功效。内关为手厥阴心包经之络穴,八脉交会穴之一,通于阴维脉,有宽胸解郁、醒神开窍之功效。《针灸甲乙经》:“失智,内关主之。”而太冲为肝经之原穴,为肝脏原气输注之处,主“胸胁支满……终日不得太息”,可达疏肝行气、通络活血之功效。三阴交为足太阴、厥阴、少阴气血交会之处,有滋阴补肾、调整阴阳、健脾益肾养肝之功效。神庭为脑内元神所藏之处,《千金方》曰其主治“烦闷恍惚”,为安神定志之要穴。诸穴配伍,达疏肝行气、开窍启闭、充养脑髓、醒脑安神之功效[12]。

PSD发病机制主要是去甲肾上腺素能和5-羟色胺能神经元胞体位于脑干,而其轴突通过丘脑,基底神经节达额叶皮质。脑卒中累及以上部位时,破坏了去甲肾上腺素和5-羟色胺能神经元及其神经通路,使这两种神经递质含量下降而导致抑郁[13-14]。采用抑制神经递质再摄取、增加脑内神经递质浓度来治疗抑郁障碍。氟西汀是一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,它能有效地抑制神经突触细胞对神经递质血清素的再吸收,增加细胞外可以和突触后受体结合的血清素水平,从而改善情感状态,治疗抑郁性精神障碍[15]。针刺治疗脑卒中抑郁疗效肯定,费用低,且无西药的毒副反应,患者依从性好,与氟西汀联合应用,可有效缩短患者的治疗时间,提高治疗的有效率,减少药物用量。两者之间可能具有协同作用,这需要进一步的基础研究。综合康复治疗通过系统的、有选择性的康复训练和反复的刺激,使损伤的脑组织形成新的神经通路,促进了脑功能的重组和运动及认知功能的恢复,同时治疗过程中的心理疏导充分调动了患者的主观能动性,使患者树立信心,均有助于整体机能的恢复。同时,本研究未发生严重不良反应,安全性较高,值得临床应用。

本研究的局限在于随访时间较短,对其长期疗效尚需进一步的研究,同时样本量较少,不是多中心、大样本的对照研究,其对不同程度的PSD还需要探讨,指导临床应用,以上将是进一步研究的重点。

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Clinical Observation of Acupuncture plus Rehabilitation Training for Post-stroke Depression

-1,-2,-1,-1.

1.,430015,; 2.’,434100,

Objective To observe the effect of acupuncture plus rehabilitation training on the function recovery of patients with post-stroke depression. Method Ninety-eight patients with post-stroke depression were randomized into two groups to receive conventional management and anti-depressants. The control group was intervened by sham-acupuncture plus Fluoxetine tablets and comprehensive rehabilitation training, while the observation group was by acupuncture plus Fluoxetine tablets and comprehensive rehabilitation training. Prior to the intervention and after 8-week treatments, the depression state, motor function and activities of daily life (ADL) were evaluated by using Hamilton Depression Scale (HAMD), Fugl-Meyer Assessment (FMA) and Modified Barthel Index (MBI). The indexes and quality of life were also determined during the 3-month follow-up study. Result Before intervention, there were no significant differences in comparing HAMD, FMA and MBI scores (＞0.05). After 8-week treatment, the HAMD, FMA and MBI scores were significantly improved in both groups (＜0.01,＜0.05). After treatment, the HAMD, FMA, and MBI scores in the observation group were significantly different from that in the control group (＜0.01,＜0.05). The total effective rate was 90.0% in the observation group versus 79.2% in the control group, and the difference was statistically significant (＜0.05). The 3-month follow-up study showed significant differences in comparing the indexes between the two groups (＜0.05,＜0.01). Conclusion Acupuncture plus rehabilitation training benefits the improvement of depression state, motor function, cognitive function and quality of life in patients with post-stroke depression, and is worth promotion.

[Key words] Stroke complications; Depression; Acupuncture; Rehabilitation training; Acupuncture medication combined

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.08.0724

2015-01-20

夏隽晖(1963 - ),女,副主任医师,Email:610875486@qq.com

夏文广(1974 - ),男,副主任医师,Email:docxwg@163.com