刘德叶，孔芹芹，李修志，马 振

B超引导下腹横肌平面阻滞用于全麻下妇科腹部手术术后镇痛的临床观察

刘德叶，孔芹芹，李修志，马 振

腹横肌平面阻滞;超声引导;妇科开腹手术;术后镇痛

全麻妇科腹部手术的术后镇痛目前临床上较多使用的静脉自控镇痛可以很好的缓解手术创伤引起的内脏痛，却不能完全消除体表痛，因此病人满意度不高。腹横肌平面阻滞(TAP)是将局麻药物注入腹内斜肌和腹横机之间的筋膜平面以阻断腹壁前侧的神经支配，阻断伤害性刺激的神经传入，从而减轻腹部切口疼痛［1-2］。我科室利用超声引导下TAP，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 择期拟在全麻下行妇科开腹手术患者100例，既往无其他特殊病史，ASA分级I～II级，年龄30～50岁。体重50～65 kg。随机分成S组和R组2组。手术时间均在1 ～3 h之间。

1．2 麻醉及镇痛方法 S组与R组患者同一方法麻醉诱导:咪达唑仑0．03 mg/kg，舒芬太尼0．4 μg/kg，异丙酚1．5 mg/ kg，维库溴铵0．1 mg/kg。气管插管后吸入七氟烷维持麻醉，术中使用瑞芬太尼静脉泵注镇痛。麻醉诱导后对R组患者在超声引导下行双侧TAP阻滞，使用药物为0．375%的盐酸罗哌卡因注射液，两侧药量均为20 ml。TAP具体操作:患者取平卧位，无菌消毒后将超声探头置于腹壁腋中线髂嵴和肋缘之间，识别腹横机、腹内斜肌和腹外斜肌三层肌肉，使用20G针头与皮肤60度角穿刺，在超声引导下将针头置于腹横机和腹内斜肌之间的筋膜层，确认针头位置，回抽无血，注入0．375%罗哌卡因20 ml。同样方法在对侧行TAP阻滞。S组与R组患者手术结束前半小时行静脉自控镇痛，用药配方为:舒芬太尼2 μg/kg+布托啡诺0．1 mg/kg。

1．3 观察指标 于手术后2 h、6 h、12 h、18 h、24 h随访患者5次，记录患者体动时VAS疼痛评分、恶心呕吐例数及镇痛泵按压次数。

1．4 统计学方法 采用SPSS11．0软件包进行分析，计量资料以±s表示，组内比较采用重复测量资料方差分析，观察组和对照组比较采用t检验(方差齐时)或t'检验(方差不齐时)，计数资料比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组患者镇痛效果 实行TAP神经阻滞的R组患者VAS总评分和镇痛泵按压总次数均明显低于S组，表明R组患者术后镇痛效果优于S组。见表1。与S组比较，术后2 h、6 h、12 h R组VAS评分明显降低(P＜0．05)，术后12 h、18 h、24 h R组镇痛泵按压次数明显减少(P＜0．05)。见表2。

2．2 2组患者不良反应 2组恶心、呕吐例数差异无统计学意义(P＞0．05)，见表1。

3 讨论

妇科开腹手术术后疼痛是由内脏或腹膜受刺激引起的内脏痛和手术切口的体表疼痛两部分组成。内脏痛的传入神经主要是交感神经，刺激体内的内脏神经可感受到疼痛，切割内脏神经时，腹部内脏痛可消失。来自内脏的疼痛神经是由交感神经中的C类纤维传导的，此外，来自盆腔器官的疼痛冲动由副交感神经即盆神经传入中枢。腹部手术切口的体表疼痛(即剑突到耻骨结节的皮肤感觉)是由下腹部6对胸神经及第1对腰神经支配的。

表1 2组患者术后镇痛VAS总评分比较

表2 2组患者术后VAS评分和镇痛泵按压次数比较(n=50，±sE)

表2 2组患者术后VAS评分和镇痛泵按压次数比较(n=50，±sE)

VAS评分 ±sD ±sE F值 P值2 h: R组 0．76±0．74 0．76±0．10 4．78 0．03 S组 1．12±0．89 1．12±0．12 6 h: R组 0．96±0．99 0．96±0．14 5．89 0．02 S组 1．48±1．55 1．48±0．16 12 h: R组 1．16±1．07 1．16±0．15 4．23 0．04 S组 1．62±1．16 1．62±0．16 18 h: R组 1．46±1．18 1．46±0．17 3．59 0．06 S组 1．92±1．24 1．92±0．18 24 h R组 1．64±1．19 1．64±0．17 2．70 0．10 S组 2．04±1．24 2．04±0．18镇痛泵按压次数 ¯x+SD ¯x+SE F值 P值2 h: 1．94±1．10 1．94±0．15 R组 0．84±0．81 0．84±0．11 3．51 0．06 S组 1．14±0．78 1．14±0．11 6 h: R组 0．98±0．94 0．98±0．13 3．16 0．07 S组 1．3±0．86 1．3±0．12 12 h: R组 1．06±0．96 1．06±0．14 4．30 0．04 S组 1．46±0．97 1．46±0．14 18 h: R组 1．24±1．04 1．24±0．15 4．31 0．04 S组 1．68±1．08 1．68±0．15 24 h R组 1．42±1．07 1．42±0．15 5．76 0．02 S组

目前全麻妇科腹部手术病人术后镇痛还是以静脉自控镇痛为主，药物主要采用阿片类镇痛药物，但麻醉性镇痛药物常会引起恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等副作用，常影响胃肠功能的恢复，而且常常不能提供良好的腹壁镇痛。近年来，经超声引导下各种外周神经阻滞技术在麻醉和疼痛治疗领域得到广泛的推广，TAP阻滞技术也应运而生。腹部皮肤、肌肉和壁腹膜的感觉神经支配主要来自T7～L1的神经前支［3］。这些神经经过腹壁外侧，通过腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面到达腹壁前侧，沿途分支支配腹前外侧壁各肌层，其皮支分布于相应区域的皮肤。TAP阻滞就是依此解剖学基础产生的一种区域阻滞方法，2001年由Raft等最早提出，具体操作是在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注人局麻药以阻滞前腹壁的神经，能提供良好的腹壁镇痛。TAP阻滞技术在很多手术中被证明是安全的，包括剖宫产术、全子宫切除术、阑尾切除术、疝修补手术等，并且有确切的镇痛效果［4-6］。

本资料结果表明，在妇科开腹手术中，手术开始前为患者进行双侧TAP阻滞能提供有效的术后镇痛，减少了术后镇痛的用量，提高患者的镇痛满意度［7-9］，而术后恶心、呕吐等并发症发生率无明显差异。可见TAP阻滞作为多模式镇痛中的一种选择，值得推广。

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10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．029

R713

A

1008-7044(2015)06-0569-02

山东省枣庄矿业集团中心医院麻醉科，277000

刘德叶(1989-)，男，山东济宁市人，医师，大学。

2015-05-26)