吴克松，李伯恩

血压管理对自发性脑出血患者预后的影响

吴克松，李伯恩

目的 探讨不同血压管理目标对自发性脑出血急性期患者神经功能缺损的影响。方法 回顾分析2013 -2015年收住ICU的48例自发性幕上脑出血患者的临床资料，根据血压管理目标值不同分为标准降压组和强化降压组，均在入院1 h内将血压控制在相应水平，治疗3周后采用NIHSS量表评定患者神经功能缺损程度、疗效以及治疗期间发生急性脑血管事件的情况。结果 2组患者治疗期间发生脑血管事件的情况和治疗后神经功能缺损评分差异有显著性(P＜0．05)。结论 自发性脑出血患者血压控制在理想水平对改善预后有益。

脑出血;急性期;降压治疗;预后

1 资料与方法

1．1 一般资料 本资料48例为ICU收治的自发性脑出血患者，其中男30例，女18例。年龄34～86岁，平均年龄58．6岁。经头颅CT检查确诊，发病时间在3 h以内，入院时血压均高于160/100 mmHg。除外以下情况:(1)脑疝形成、脑干出血、梗阻性脑积水;(3)有严重的心、肝、肾功能不全;(4)可能是颅脑外伤、血管畸形、动脉瘤、血液病或肿瘤引起的出血; (5)治疗期间接受外科手术。患者出血量5～35 ml，出血部位:基底节区32例，额叶3例、颞叶5例、顶叶7例、枕叶1例，其中11例破入脑室。

1．2 治疗方法 患者入院后随机分为2组，标准降压组23例，强化降压组25例，所有患者在脑出血内科治疗的同时配合静脉降压药进行血压管理，标准降压组在入院1 h内将患者血压控制在收缩压160 mmHg，强化降压组血压控制在收缩压140 mmHg。3周内科治疗后对患者进行疗效评定。

1．3 评定指标 CT检查观察血肿是否增大或者其他部位有无新发血肿以及脑梗塞来评估是否发生急性脑血管事件。采用NIHSS评定患者神经功能缺损程度，评定结果分为:(1)显效:神经功能缺损评分减少46%以上;(2)有效:神经功能缺损评分减少18% ～45%;(3)无效:神经功能缺损评分减少17%以下。

2 结果

强化降压组患者脑血管事件发生与标准降压组患者比较差异有显著性，主要体现在发生原血肿增大的情况较少。患者发生脑血管事件比较见表1。2组患者治疗总有效率比较无显著性差异，见表2。强化降压组患者神经功能缺失恢复较标准降压组明显，2组患者神经功能缺损评分比较，见表3。

表1 2组患者发生脑血管事件比较

表2 2组患者疗效比较

表3 2组患者神经功能缺损评分比较(±s)

表3 2组患者神经功能缺损评分比较(±s)

注:与标准降压组比较，*P＞0．05，△P＜0．05。

组别 例数 治疗前 治疗后标准降压组23 18．73±5．21 13．16±6．17强化降压组 25 18．95±4．19* 11．32±3．15△

3 讨论

原发性脑出血指无明确病因的脑出血，合并高血压者可达70%～80%。ICH患者发病初期病情不稳定，应监测生命体征，密切观察病情和定时神经系统评估，动态复査头部CT了解血肿变化情况。ICH首要治疗原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡;同时加强呼吸道管理及护理，预防及防止并发症。

高血压不仅预示血肿扩大风险高，还可促进血肿周边水肿等［1］。但有学者认为［2］，在脑出血急性期降低血压会破坏机体保护性的脑血管自动调节反应，造成脑组织低灌注损伤，影响预后。把血压降得太低，有可能带来更多的水肿和更恶劣的结果。因此ICH急性期降压治疗仍存在争议。

现在越来越多的证据显示还是需要降压的。2014欧洲以及2015美国《自发性脑出血诊疗指南》共同推荐控制血压预防再出血［3-4］。中国脑血管病防治指南推荐血压＞200/110 mmHg时可慎重平稳降压，将血压维持于略高于发病前的水平或180/105 mmHg，收缩压在170～200 mmHg或舒张压在100～110 mmHg必要时降压，收缩压＜165 mmHg或舒张压＜95 mmHg不需降压［5］。但2010年美国《自发性脑出血诊疗指南》已经建议将收缩压150～220 mmHg的患者快速降压在收缩压140 mmHg的范围［6］。对于具体血压控制目标也存在争议。

急性脑出血抗高血压研究(ATACH)和急性脑出血积极降压治疗研究(INTERACT、INTERACT-2)为ICH患者早期降压控制目标提供了重要依据。

对于收缩压在150～220 mmHg之间、无急性降压治疗禁忌的ICH患者，将收缩压紧急降至140 mmHg是安全的，并有利于改善功能预后。对于复发性脑出血的预防，推荐所有脑出血患者应控制血压;早期血肿扩大为自发性脑出血患者发病后24h内死亡或病情恶化的主要原因之一，也是生存患者致残程度的重要影响因素［7］。自脑出血发病后立即开始控制血压治疗［4］。本研究通过对比2组患者达到不同血压控制目标，强效降压组患者不良事件发生率明显降低，对神经功能保护明显优于标准降压组，表明控制性降压治疗可有效降低再出血的发生，而且并不影响血肿周边的脑血流，脑灌注和血压的改变也并不影响血肿周边水肿扩大。

综上分析，早期强化降压治疗自发性脑出血是有益且安全的，规范ICH的诊断和治疗有利于降低患者死亡率和致残率。

［1］ Nishikawa T，Ueba T，Kajiwara M，et al．Preventive effect of aggressive blood pressure lowering on hematoma enlargement in patients with ultra-acute intracerebral hemorrhage［J］．Neurol Med Chir (Tokyo)，2010，50(11):966-971．

［2］ Vespa PM．Blood pressure after intracerebral hemorrhage:lower may not be safer［J］．Crit Care Med，2010，38(2):731-732．

［3］ Steiner T，Al-Shahi Salman R，Beer R，et al．European Stroke Organisation(ES)guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage［J］．Int J Stroke，2014，9(7):840-855．

［4］ Hemphill JC 3rd，Greenberg SM，Anderson CS．et al．Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage:A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association［J］．Stroke，2015，46(7):2032-2360．

［5］ 王玮婧，赵性泉．自发性脑出血急性期血压管理的研究进展［J］．中国卒中杂志，2012，7(1):71-75．

［6］ Morgenstern LB，Hemphill JC 3rd，Anderson C，et al．Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a guideline for healthcare professionals form the American Heart Association/American Stroke Association［J］．Stroke，2010，41(9):2108-2129．

［7］ Chaturvedi S，Greenberg SM．Intracerebral hematoma expansion: making predictions(about the future)［J］．NeuroIogy，2011，76 (14):1204-1205．

Blood pressure management for prognosis of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage

WU Ke-song，LI Boen．(Department of ICU，The Second Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Anhui 233040，China)

Objective To investigate the effect of different managements of blood pressure target on prognosis of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage(ICH)．Methods A retrospective analysis of clinical data from 2013 to 2015 was conducted on 48 patients admitted to the ICU with spontaneous supratentorial hemorrhage．The patients were divided into a standard therapy group and an intensive therapy group according to the blood pressure management objectives．Their blood pressure was controlled in the respective level within 1 hour of admission．After 3 weeks of treatment，the patients were assessed in terms of nerve function impairment(using NIHSS rating scale)，the efficacy of the treatment and acute cerebrovascular events．Results The two groups of patients showed significant difference as for acute cerebrovascular events occurring during the treatment and neurological deficit scores after treatment．Conclusion For spontaneous cerebral hemorrhage patients，blood pressure control at the ideal level is beneficial for improving prognosis．

Intracranial hemorrhage;Acute period;Antihypertensive treatment;Prognosis

10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．002

R743．34

A

1008-7044(2015)06-0521-02

脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%～55%，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10%～15%。ICH1个月死亡率髙达35%～52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。急性脑出血患者常伴有明显血压升髙，这增加了ICH患者残疾、死亡等风险。为探讨自发性脑出血患者血压控制目标与预后的关系，现对我科2013年1月-2015年7月收治的自发性脑出血患者48例资料进行总结分析，现将结果报告如下。

蚌埠医学院第二附属医院重症医学科，安徽蚌埠233040

吴克松(1981-)，男，安徽蚌埠市人，医师，大学。

2015-07-31)