罗献才

超声对小儿腹部肿块的诊断价值探讨

罗献才

小儿腹部包块多种多样，B超可清晰显示其内部结构及与周围组织的关系[1]，为临床诊断、治疗提供依据，但对不同包块的鉴别诊断仍有一定困难，如较大囊肿与腹水难以鉴别。本研究回顾性分析伴有腹部肿块患儿78例，以了解小儿腹部肿块的临床特点，为小儿腹部肿块的诊治提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2000年1月～2013年1月在广西科技大学第一附属医院就诊的患儿78例，其中男57例，女21例，年龄3d～14岁，平均年龄(8.3±2.7)岁。所有患儿腹部均可扪及肿块，伴腹胀、腹痛、呕吐57例，伴黄疸16例，伴贫血5例。所有患儿均拟诊为腹部包块。78例患者均经手术病理证实。

1.2 超声检查 采用GE Vivid7超声诊断仪，探头频率3.5～7MHz，B超检查前禁食6～8h，婴儿在少量进乳后检查，不配合患儿应用适量镇静剂。常规扫查腹腔各脏器，主要检查肿块大小、部位、包膜、累及范围、内部回声等。必要时可饮水以进一步明确诊断。阳性包块则摄片保存。

2 结果

78例患儿中，有61例经超声明确诊断，与病理诊断符合率为78.2%，其余15例(19.2%)诊断不明确，2例(2.6%)漏诊。腹部肿块主要病理类型为肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、先天性胆囊肿、肾积水。超声明确诊断率最高为先天性胆囊肿，其次为肝母细胞瘤，误诊或原因不明率最高是重复肾，神经母细胞瘤、畸胎瘤误诊或不明原因也较高。肝母细胞瘤误诊1例为肾母细胞瘤；肾母细胞瘤1例误诊为肾错构瘤，1例误诊为肾结核；重复肾仅提示肾积水。见表1。

表1 不同类型肿块的诊断明确率及误诊或原因不明确率比较[n（%）]

3 讨论

小儿腹部包块是临床常见疾病，但因患儿腹腔体积小，瘤体通常较大易致腹腔结构被挤压，增加了临床诊断的难度。超声检查可准确反映腹部包括的位置和性质，有利于医生对疾病的诊断。

部分腹部包块有着相同的物理性质，声像图相似，但病因并不一致[2]。此时不仅需知道包括的物理性质，还需要了解包括位置及原因，为诊治提供依据。小儿腹部包括较大时，往往占据全腹，增加了对病变部位诊断的难度。此时鉴别诊断要点为肿块包膜的完整性、内部回声：（1）根据病因及肿块位置进行分析诊断[3]。如上腹部肿块常来源于肝胆、胃部。肝内实性肿块一般为肝母细胞瘤，囊性肿块一般为先天性胆管囊肿。巨大囊肿占据全腹，病变部位难以判断，此时主要参照囊性包括和周围脏器的关系，如重度肾积水，一侧肾正常，一侧肾不显示。畸胎瘤往往发生于胰、肾和盆腔内，常将脏器挤压或移位，形态不变，且与囊肿分界清晰，据此特征与其他实性脏器囊肿区别开来。（2）将膀胱充盈后可将肠管推至两侧腹，减少超声假象[4]。对图像相似肿块的鉴别，需仔细观察其特征，结合其他征象加以分析，减少误诊。如肾母细胞瘤与神经母细胞瘤均发生于腹膜后，在超声上均呈实质性肿物。前者有完整被膜，内部以中等回声为主，肿块通常不会超过腹中线，常向肺部、下腔静脉转移；后者以强回声多见，其内部存在钙化灶，还具有淋巴结及肝内转移灶及大血管挤压征。

小儿腹腔恶性肿块主要包括：（1）肝母细胞瘤。以＜3岁的婴幼儿为主，肿瘤通常较大，单发或多发结节样，有包膜，中心处常伴有坏死、出血灶。病理以上皮细胞与间质混合型为主。超声图像上表现为：肿物较大，肝被膜伴有局限性隆起，肝内有清晰的圆形或椭圆形团块回声，这些团块回声可单个或多个大小不等融合成团。若有坏死出血可见液性暗区，瘤内有钙化灶而呈强回声[5]。多普勒血流显像可见丰富的血流束。（2）肾母细胞瘤。常见于1～5岁小儿，单侧常见。可发生于肾内任何部位；约30%患儿伴有血尿；部分伴有高血压，可能是肾血管受压引起；偶伴低热及腹痛。超声图像可见患肾形态失常，仅见杯口状的肾上极或肾下极。在局部可见正常分布肾血流信号。肿瘤多呈类圆形，被膜边界清晰，瘤内回声可呈匀质性、强回声及不规则无回声等，瘤体周边血管受压绕行[6]。（3）神经母细胞瘤：好发于交感神经节细胞，且常位于肾上腺髓质内。多为＜2岁的婴幼儿，＜1岁以内患儿死亡率超过80%。偶尔可见腹部包块，位置固定，肿物增大较快，表面有多结节，质地坚硬，伴轻微疼痛。超声可见肿块位于腹膜后或脊柱双侧，呈非均质强回声，强回声后见声衰减[7]。

小儿腹腔良性肿块：（1）先天性胆总管囊肿。是因为部分胆管壁先天薄弱或胆总管末端神经发育不正常，使胆汁排泄受阻，引起胆总管内压升高而扩大。囊肿体积不一，边界清晰，发病早期胆总管通畅，随着疾病进展，囊肿远端胆管逐渐收窄，囊壁变薄。囊肿可继发出血、穿孔或破裂。超声图上可见胆总管伴有囊性包块、光滑、壁薄，近端联通于肝管，偶尔可见远端出口。通常情况下胆囊、肝内胆管正常。伴结石者可见强回声光团伴声影。伴感染者囊壁增厚，囊内可见高回声光点及絮状物漂移[8]。（2）重度肾积水：主要是输尿管先天畸形、狭窄、闭锁等引起。超声可见肾脏形态显著增大，肾皮质变薄，肾被膜完整光滑，肾内见无回声暗区。（3）畸胎瘤：多数为良性，随年龄增大恶性几率也增加，超声图显示：肿块包膜完整光滑，多房状分隔。

本组17例肾母细胞瘤中，有2例超声诊断为大血管被肿瘤包绕，手术治疗增加大出血的风险，因此改行放射治疗。1例肝母细胞瘤由于超声提示压迫下腔静脉，引起术者重视，随后重新制定手术方案，避免手术对下腔静脉的损伤。

超声检查具有无创、诊断快捷、无禁忌证、重复性高、价格低廉且准确诊断率高的优点，对小儿腹部包块诊断具有极高价值。

[1] 王少春.小儿原发性腹膜后肿瘤的超声诊断现状[J]．临床超声医学杂志，2003，5(3)：168-169.

[2] 雷小莹,张春香.应用超声显象诊断小儿腹部肿块[J].中华小儿外科杂志，2008，5(3):180-181.

[3] Aite L,Trucchi A,Nahom A.Antenatal diagnosis of surgically correctable anomalies:effects of repeated consultations on parental anxiety[J].Journal of Perinatology,2003,106(8):652-654.

[4] Tanaka S,Tajiri T,Noguchi S.Prenatally diagnosed cystic neuroblastoma:a report of two cases[J].Asian Journal of Surgery,2003(4):225-227.

[5] Tomlinson GE,Douglass EC,Pollock BH.Cytogenetic evaluation of a large series of hepatoblastomas:Numerical abnormalities with recurring aberrations involving lq12-q21[J].Genes,Chromosomes and Cancer,2005(6):177-184.

[6] 王少春，全学模．肾母细胞瘤的超声诊断[J]．临床超声医学杂志，2OO3，2(1)：1O-12.

[7] Stiller CA,Pritchard J,Steliarova FE.Liver cancer in European children:incidence and survival,1978-1997.Report from the automated childhood cancer information system project[J].European Journal of Cancer,2006,65(7):2115-2123.

[8] 姚伟,李凯,肖现民.新生儿肾上腺肿块的鉴别诊断及治疗[J].中华小儿外科杂志,2012,14(2):71-72.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.026

广西 545000 广西科技大学第一附属医院超声诊断科 （罗献才）