卢志军 陈荣春 陈彦震 曾国华 钟红发 郭朝阳 张树芳 钟鸣亮

椎弓根螺钉单节段固定在胸腰椎单椎体骨折中的应用

卢志军 陈荣春 陈彦震 曾国华 钟红发 郭朝阳 张树芳 钟鸣亮

目的 探讨胸腰椎单椎体骨折中应用单节段固定的临床疗效。方法 对2行单节段固定的13例胸腰椎骨折患者临床资料进行回顾性分析，调查患者对手术的满意度、患者工作恢复状况及X线检查情况(包括术前、术后、随访时椎体的高度，伤椎的后凸畸形，内固定物的状况等)。结果 术后随访4～18个月，X线显示有10例患者椎体前缘高度完全恢复，脊柱序列良好；有2例患者椎体前缘高度与术前比较改变不明显；有1例患者伤椎处的椎弓根螺钉有切割伤椎上终板。所有患者随访期间无腰痛，可正常行走。正侧位X线片显示骨折愈合。随访期间无螺钉断裂、拔出。结论 经伤椎椎弓根单节段内固定治疗胸腰椎骨折疗效显著，对于骨质密度好的胸腰椎单椎体骨折，固定节段少、创伤小、效果好，是一种新的有效治疗胸腰段骨折的手术方法。

胸腰椎骨折； 单节段固定； 经伤椎固定

目前椎弓根螺钉单节段固定术属于对胸腰椎单椎体骨折患者进行治疗的一种常用手术方式，其和椎板为固定点的钩棒固定比较，在临床中具有较好的稳定性，且融合效果好。胸腰段骨折是常见的脊柱骨折类型，随着对胸腰椎生物力学、损伤机制认识的不断加深，对骨折治疗的理念也在不断改变。为了减少固定节段增加而引起的相邻节段退变的风险，本研究对13例胸腰椎骨折患者采用单节段经伤椎固定治疗，疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年12月～2013年12月于赣州市人民医院采用单节段经伤椎固定治疗胸腰椎单椎体骨折患者13例，其中男10例，女3例，年龄23～57岁，骨折均为单椎体压缩骨折，神经功能Frankel评分D级2例，E级11例，受伤不超过2周。其中胸椎10例，腰椎3例。术前CT检查提示骨折椎体的上或下有一侧终板及邻近骨质完整，双侧椎弓根完整。手术治疗均应用单节段固定方法，术后随访4～18个月。

1.2 手术方法 所有患者在气管插管全麻下进行手术，患者俯卧于脊柱手术床上，避免腹部受压。常规C臂机透视定位，均行后路切开椎弓根螺钉系统内固定术。在骨折椎体及相邻的正常椎体内打入椎弓根螺钉，若伤椎上终板损伤则在上位相邻椎体置钉，下位终板损伤则在下位相邻椎体置钉；健康椎体于正常方向置钉，在伤椎内置钉时钉尖稍偏向完整的终板，但切勿穿破终板，这样才能保证椎弓根螺钉在骨折椎体内有良好的把持；根据伤椎处的生理弧度，钉棒预弯的弧度等于伤处的生理曲度加Cobb角度，装钉棒后先压紧伤椎弓根螺钉，做椎间撑开，固定撑开器，再压紧正常椎弓根螺钉，使伤椎椎弓根螺钉靠杠杆原理对伤椎进行撑开复位。复位完成后用骨刀将椎板做成鱼鳞状植骨床，行后路植骨融合。

术后伤口放置引流管，术后24h后拔除；术后进行常规抗生素预防感染及抗骨质疏松治疗，拆线后根据患者恢复情况进行适宜的功能锻炼。

1.3 X光片检查评估 术后随访拍骨折椎体正侧位X线片，观察骨折固定和复位效果、神经损伤的改善情况以及椎体高度的恢复情况；观察患者有无出现椎弓根螺钉被拔出和断钉情况。

1.4 统计学方法 对本组研究的数据采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料采用“x±s”表示，治疗前后使用配对t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均得到随访。随访时间4～18个月，X线显示有10例患者椎体前缘高度完全恢复，脊柱序列良好；有2例患者椎体前缘高度和术前改变不明显；有1例患者伤椎处的椎弓根螺钉有切割伤椎上终板。所有患者随访期间无腰痛，可正常行走。正侧位X线片显示骨折愈合。见图1。

患者术前、术后椎体前后缘高度和Cobb角变化比较，椎体前缘高度对比差异具有统计学意义（P＜0.05），椎体后缘高度对比差异无统计学意义，Cobb角变化对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者椎体前后缘高度和Cobb角变化比较（s）

表1 患者椎体前后缘高度和Cobb角变化比较（s）

注：与术前对比，aP＜0.05

时间例数椎体前缘高度（mm）椎体后缘高度（mm）Cobb角（°）术前1318.24±3.5628.17±3.8218.35±3.72术后13 24.43±3.65a28.24±3.68 2.68±1.36a

图1 术后复查X线片及术后1年内固定物取出后X线片

3 讨论

胸腰椎骨折是脊柱外科常见疾病，采用手术行椎弓根螺钉固定治疗已有很长的时间[1]，胸腰椎单节段骨折常见手术方式是后路跨伤椎置入椎弓根钉棒系统[2-4]，即短节段固定模式。该模式通常会遇到以下几个问题：（1）患者骨折椎体的高度恢复不太理想，随着受损椎间盘高度的增加，未受损椎间盘的高度也在慢慢增加，因此有可能会出现新的损伤，患者椎间盘的承重能力逐渐下降；（2）“平行四边形”效应，患者椎间盘容易侧向不稳，要增加横向连接的固定；（3）“悬挂”效应，患者上下椎体的前缘距离逐渐减小，而中间骨折椎体趋于后移，从而产生节段性后凸的生物力学效应[5-6]。这些生物力学上的缺陷常导致脊柱不稳，出现骨折椎体复位质量欠佳，伤椎复位后，患者椎体的高度丢失，继而产生后凸畸形，若骨折块突入患者的椎管，则会导致迟发性的瘫痪。情况严重者会出现螺钉移位，甚至断钉的情况，需要二次手术，给患者带来较大困扰。

为加强椎弓根内固定治疗的有效性和安全性，需要在相邻椎体的内固定时，对损伤椎体一并进行内固定[7-8]，这样能提高伤椎固定的稳定性，也有助于加强患者整体脊椎的稳定性[9]。从生物力学理论上分析，植入器材和宿主骨之间的负荷分配是避免内固定失效的基础。在同样的骨质条件、固定材料以及相同的外力作用下，所固定的节段越短，固定器材所受的压力就越小，具体表现为固定器材的抗旋转和抗弯折能力越强，因此固定的稳定性较好。

本次研究使用的单节段固定是仅固定2个椎体节段(患者骨折脊椎及其相邻的正常椎体)，而传统的短节段固定需要固定3个椎体，因此单节段固定中钉棒受到的压力显然要小许多。此外，单节段固定也改善了脊柱僵硬和退变的情况，而多椎体固定后，椎体及其间隙的摩擦等活动由一个椎体承担，这样自然加快了脊柱退变的进程[10]。

但是单节段固定仍需严格把握适应症，选择合适的患者，单节段固定适用于骨质密度好、没有明显的骨质疏松或其它造成骨密度降低的病变；骨折椎体的上或下有一侧终板及邻近骨质完整，双侧椎弓根完整，随着压缩程度的加重两侧终板均会受到破坏而不适合使用此方法；椎体压缩小于2／3，否则椎弓根钉固定困难；椎管内占位少，神经损伤症状轻，无需全椎板切除减压。在植入骨折椎椎弓根螺钉时，螺钉在椎弓根内要尽可能靠近正常终板一侧，即若是骨折椎体下终板完整，则螺钉要尽可能使椎弓根钉靠近椎弓根下壁，但不可穿破椎弓根壁。再次，植入螺钉后要透视，仔细察看骨折椎体的形态有无变化，若发现骨折椎体影像增大或椎弓根钉方向异常，应重新植钉或改用传统的短节段固定方法，因为，这说明可能有椎体原有隐性骨折线，在植钉时骨折移位，不适合应用本方法。植钉时，应平行于完整的终板，或钉头略偏向完整终板，以便获得更有力的把持。

综上所述，经伤椎椎弓根单节段内固定治疗胸腰椎骨折对于骨质密度好的胸腰椎单椎体骨折，固定节段少、创伤小、效果好，是一种新的有效治疗胸腰段骨折的手术方法。但仍应严格把握适应症及选择合适的患者，要让广大脊柱外科医师接受该术式及相关理念可能需要较长的时间，仍需要大样本的观察及长期的随访。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.024

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