谭清思 陈小霞 陈杏 邓漫巧

医护康复一体化服务对提高高危早产儿出院后康复治疗依从性的效果观察

谭清思 陈小霞 陈杏 邓漫巧

目的 探讨医护康复一体化服务对提高高危早产儿出院后康复治疗依从性的效果。方法 选取2010年1月～2011年12月收治的90例早产儿为对照组；2012年1月～2013年12月收治的90例早产儿为观察组；比较在两种服务模式下2组患儿的治疗护理效果。结果 观察组家长各项遵医（护）行为明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患儿神经发育伤残明显低于对照组；体格及智能发育明显高于对照组差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论 开展医护康复一体化服务后，明显增加了医（护）患之间的信任度，提高家长满意度、出院后遵医（护）行为，使高危早产儿得以早期并长期干预治疗，提高其生存质量，也提高医院的社会效益，故此服务模式值得在新生儿病房、NICU、PICU等科室推广应用。

医护康复；一体化；早产儿；依从性；早期；康复治疗

随着新生儿抢救监护技术的发展，新生儿科对危重早产儿的救治已取得长足的进步，使得早产儿的生存有了极大的提高。因语言不通（雷州方言）、家长医学知识缺乏、医（护）患信任度不高等原因，加之新生儿科和儿童保健（康复）科没有很好的沟通合作，新生儿医师只关注住院期间的疾病治疗，儿保科医师只关注体格生长发育。使高危早产儿出院后没有及时随访和继续（进行）早期规范的康复治疗[1]，导致不同程度的伤残，严重影响早产儿的生存质量。为贯彻卫生部指示，提高我院的社会效益，降低高危早产儿的伤残率，使其预后最优化，本院新生儿科于2012年1月起实施医护康复一体化服务，至2014年9月，取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2010年1月～2011年12月入住湛江市妇幼保健院新生儿科的早产儿分为对照组（功能制医疗护理服务模式）；2012年1月～2013年12月入住湛江市妇幼保健院新生儿科的早产儿分为观察组（医护康复一体化服务模式）。纳入标准：（1）胎龄27～32周；（2）出生体质量700～1800 g；（3）出生后3～7 d内床边颅脑超声检查提示颅内出血或其他脑损伤；（4）矫正年龄4个月以上2岁以内存活者；（5）愿意参与并配合本研究，能通过电话联系。排除标准：（1）排除早产儿视网膜病（ROP）；（2）排除先天性疾病；（3）排除出院后4个月内死亡。参照2个标准，2组分别筛选出90例患儿，其中，对照组：男58例，女32例；外院转运62例，本院分娩28例；自然分娩59例，剖宫产31例；宫内窘迫39例；胎膜早破57例；重度窒息26例，轻度窒息13例；颅内出血68例，其他脑损伤22例；平均胎龄（28.72±1.7）w；出生平均体质量（1005.9±103.4）g；使用呼吸机治疗22例，鼻塞式正压通气治疗36例，管饲喂养79例。观察组：男56例，女34例；外院转运65例，本院分娩25例；自然分娩56例，剖宫产34例；宫内窘迫37例；胎膜早破58例；重度窒息23例，轻度窒息14例；颅内出血66例，其他脑损伤24例；平均胎龄（28.64±1.6）w；出生平均体质量（1000.6±100.2）g；使用呼吸机治疗20例，鼻塞式正压通气治疗43例，管饲喂养82例。2组患儿在性别、分娩方式、出生时情况、胎龄、平均体质量、治疗措施、治疗时间及地区、父母文化程度等指标上，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 按纳入标准，通过查阅病案资料进行回顾性分析，确定对照组项目样本，联系家长，动员其带患儿回院体检；观察组实施医护康复一体化服务。具体实施步骤如下。

1.2.1 确定该项目的参与人员 该项目由新生儿科和儿童保健（康复）科共同完成，由2个部门的主任和护士长共同负责。儿童保健（康复）科选派2名医生2名护士，新生儿科选派2名医生3名护士（医生：中级以上职称，5年以上专科工作经验；护士：护理师以上职称，5年以上专科工作经验；具有良好沟通表达能力者）组成。于2011年11月15日成立专项小组，由对应科主任和护士长对参与人员进行技术操作及相关专业知识培训，2012年1月在新生儿科正式实施。

1.2.2 具体实施方法 （1）成立责任小组：按床号分为2个责任小组，负责住院期间医疗护理服务及出院后随访、跟踪康复治疗至矫正年龄2岁，使相对固定的治疗团队提供连续的医护服务。其中：1组负责单数床号，2组负责双数床号；每组4人，由新生儿科、儿童保健（康复）科医生各1名，新生儿科、儿童保健（康复）科护士各1名组成；4名成员中至少1名医生或护士会说雷州方言。（2）开展早期干预：2012年1月起，根据纳入标准，确定观察组的患儿；从住院第1天起对个案实施医护康复一体化服务。内容包括住院期间开展发育支持性护理[2]和出院后实施早期并长期干预措施[3]。（3）开展精品课程：除了对早产儿开展个性化发育支持护理外，还于每周一、三、五下午探视结束后组织早产儿父母学习相关知识。入院初、中期以新生儿科医护人员进行疾病相关理论知识授课、检查结果分析、病情解答及指导母亲如何保持泌乳、医疗收费、服务质量（需求）调查等内容为主；出院前10 d或住院满1个月后，由新生儿科医护人员教会家长日常护理知识、母乳喂养技巧及出现异常情况的紧急处理方法，由儿童保健（康复）科医护人员进行康复治疗相关理论知识授课及利用模型进行穴位推拿、中医按摩、抚触、婴儿操等操作演示，做到理论与实践相结合，使操作更形象、父母更容易掌握。（4）成立高危早产儿门诊：2012年1月起，周一～周五上午10：00～12：00为对照组患儿体检时间，周二、四下午为观察组。由项目小组成员负责（1名新生儿科护士负责电话通知符合入选条件的对照组的患儿，儿童保健（康复）科、新生儿科医护人员各1名参与体检）。为掌握对照组患儿更多更准确的临床资料，对照组患儿实行免费体检服务，提高其回院体检积极性，时间为2012年1月～2012年9月。并请新生儿科和儿童保健（康复）科主任共同制订康复干预的措施。（5）开展综合性脑康复治疗：对随诊的早产儿进行系统地评估其体格、智能发育情况及影像学检查，进行前后对比。对神经系统发育明显落后者，及早进行进一步的干预。如：药物、高压氧、水疗、电疗、中医针灸等。并开展感觉统合训练（体能运动训练、技能训练、语言训练），对姿势异常者，在功能训练中，配合使用矫形器。

1.2.3 动态观察和记录体检的结果及康复治疗的效果在两位科主任指导下，共同制定记录体检结果及康复治疗效果的表格。主要记录2组患儿不同年龄段的生长发育情况；是否存在姿势、运动、智力、视觉、听觉等方面的障碍及康复治疗的效果。全体参与人员要及时沟通、协调，对体检的结果及康复治疗的效果进行及时、客观、准确、动态的评判和清晰的记录。

1.3 评价指标

1.3.1 家长遵医（护）行为 （1）随诊： 分为主动随诊（出院后7～10 d第1次随诊，第2～3周第2次随诊，矫正年龄1～3个月每2周1次，矫正年龄3～6个月每3周1次，矫正年龄6～12个月每月1次，矫正年龄12～24个月每2个月1次，矫正年龄12个月内随诊次数大于12次）、间断随诊（矫正年龄12个月内随诊次数不足6次）、不依从（没有随诊）。（2）早期干预：出院后即进行视听、语言、认知能力和精细运动训练及进行婴儿体操、游泳、抚触、中医穴位按摩等被动训练。分为主动干预（每天按医嘱完成或主动配合完成至矫正年龄6个月）、间断干预（需在护理人员帮助或督促下勉强完成，缺乏主动性）、不依从（不执行医嘱，配合程度极差）。（3）长期干预：即在随诊过程中，根据患儿神经系统发育情况，动态制订综合性脑康复治疗措施。分为主动执行（遵医嘱跟踪治疗至矫正年龄2岁或更长时间）、间断执行、不依从（不执行医嘱，配合程度极差）。

1.3.2 患儿生存质量 （1）依据Amiel-Tison神经学评估、GMs质量评估[4]及婴儿出生至青春期前体格生长规律[5]，早期识别神经发育伤残的患儿。（2）采用湖南医科大学编制的《贝利婴幼儿发育量表》[6]测定2组患儿的运动发育指数（physical development index,PDI）及智力发育指数（mental development index,MDI）。其评分分为7个等级：≥130分为非常优秀，120～129分为优秀，110～119分为中上，90～109分为中等，80～89分为中下，70～79分为边缘，≤69分为发育迟缓或智能异常。

1.3.3 患儿生长发育情况 依据我国2005年九大城市儿童体格发育数据[5],使用均值离差法及中位数、百位数法进行评价，x±2 SD(P3～P97)为发育正常,＞x±3 SD(＞P97)为营养过剩，＜x±3 SD(＜P3)为营养发育落后。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行分析处理。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 家长遵医（护）行为 开展医护康复一体化服务后，观察组家长各项遵医（护）行为明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组家长遵医（护）行为比较[n(%)]

2.2 2组患儿神经发育伤残情况 开展医护康复一体化服务后，提高了高危早产儿的家长出院后行康复治疗的依从性，使观察组患儿神经发育伤残明显低于对照组(矫正胎龄40周后进行评估，至12个月龄后不再矫正)，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患儿2岁时生存质量比较[n(%)]

2.3 2组患儿体格及智能发育情况 开展医护康复一体化服务后，观察组患儿体格及智能发育明显高于对照组(矫正胎龄40周后进行评估，智力及运动指数至12个月龄、头围至18个月龄、体质量至24个月龄后不再矫正)。差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患儿2岁体格及智能发育情况比较（x±s）

3 讨论

随着业务技术的快速发展，本科早产儿收治率及救治成功率明显升高，但远期不同程度的神经发育伤残问题却居高不下。我院位于雷州半岛上，是广东省相对落后的地区，因医学知识的缺乏及受传统观念的影响，家长认为能吃能睡就没有问题了。因新生儿重症监护室（NICU）及新生儿病房均为无家长陪护病房，医护工作没有可视性、同感性；而在医护康复一体化服务精神指导下开展的精品课程活动，可使医护工作具有时效性、可信性；同时，有利于形成家长科学的养育行为，减少他们养育的盲目性和凭经验养育的危险性。曹丽红[7]等认为，主动向患者（家属）介绍疾病的特点，将疾病解释得明确、具体一些；治疗及预后讲得清晰、准确一些；可增加家属的信赖感和依从性。本研究结果显示，观察组家长各项遵医（护）行为明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明开展医护康复一体化服务，有助于建立医（护）患信任关系，提高家长出院后的遵医行为。

早产儿因脑血管先天发育特点，易出现颅内出血、脑白质损伤等神经系统疾病。0～2岁是大脑发育可塑性最强的时期，在此时期实施相应的早期干预措施，能明显改善早产儿神经系统的发育，改善其预后。因此，出院后主动回院随访，及时发现生长发育过程中存在的问题，才能及早实施相应的干预，从而减少后遗症的发生。在功能制服务模式中（对照组），由于语言不通，加之医护人员只花时间治病和护理，不重视医（护）患沟通、健康（预后）宣教，使医（护）患信任度不高。致出院医嘱家长不重视，也不相信；发生医护与家长指导与依从不一致，使存在神经系统疾病的早产儿出院后因没有及时进行随诊和康复治疗，导致出现姿势异常及运动、认知、视觉、听觉、语言、行为等障碍和营养支持不足，生长发育落后。有小部分家长出院初期勉强按医嘱进行早期干预，但因交通、天气、经济、对医护不信任（认为小孩情况还可以）等原因而早早中断治疗，出现后遗症时再来求医，已经“为时已晚”，干预作用大打折扣，严重影响早产儿的生存质量。因此，为提高其生存质量，有必要在出院后进行及时有效的康复治疗。在医护康复一体化服务模式中（观察组），本科实施连续性护理措施，将住院的护理干预延伸至患儿出院后的康复护理，有文献表明[8-10]，连续性护理措施对促进早产儿生长发育和提高其生存质量具有十分重要的意义。而出院后进行的中医推拿、按摩能够促进大脑和各脏器的功能，改善视听语言发展、肢体运动、胃肠消化吸收能力，与胡粤辉、张芳等[11-12]研究结果一致。对神经系统发育明显落后者，及早进行进一步的干预。如：药物、高压氧、电疗、中医针灸等，对姿势异常者，在功能训练中，配合使用矫形器。结果显示，观察组患儿神经发育伤残明显低于对照组；体格及智能发育明显高于照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明出院后及时有组织有计划地实施相应康复治疗，对减轻早产儿神经发育伤残、提高智能与体格发育质量具有举足轻重的意义。

本研究对象是本院实行医护康复一体化服务前后2年的对象，历时较长，随着我国经济的逐年增长，也许每个家庭经济收入也逐年增加，对患儿康复治疗的投入也相应增多，本研究并没有就此因素深入调查。但从家长满意度、出院后遵医（护）行为可以看出，开展医护康复一体化服务明显增加了医（护）患之间的信任度，提高家长出院后行康复治疗的依从性，使高危早产儿得以早期并长期干预治疗，提高患儿生存质量，也提高医院的社会效益，故此服务模式值得在新生儿病房、NICU、PICU等科室推广应用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.074

广东 524038 湛江市妇幼保健院新生儿科 （谭清思 陈小霞陈杏 邓漫巧）