黄殿锋

前、后路减压治疗胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤的临床对照研究

黄殿锋

目的 探讨前、后路减压治疗胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤的临床疗效。方法 选取胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤的患者60例作为研究对象，将其随机分为2组（n=30）。A组患者给予后路减压手术治疗，B组患者给予前路减压手术治疗。分别对2组患者术前和术后Cobb's 角、伤椎高度、神经功能frankel分级等指标进行评估和比较。结果 2组患者治疗后的各项指标均显著优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两种不同术式治疗效果的组间比较无显著差异。其中，A组伤椎高度术前术后分别为（1.2±0.6）和（2.9±0.3），Cobb's 角（°）术前术后分别为（31.4±3.5）和（15.0±3.8），神经功能分级A、B、C、D、E各有1例、1例、6例、18例和4例。B组伤椎高度术前术后分别为（1.1±0.6）和（3.0±0.2），Cobb's 角（°）术前术后分别为（30.2±3.1）和（15.2±3.7），神经功能分级A、B、C、D、E各有1例、2例、6例、17例和4例。结论 前、后路减压治疗胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤均有显著的临床疗效，在实际治疗的过程中，要根据患者的病情选择合适的手术方式。

胸腰段；脊柱骨折；脊髓损伤

由于胸腰段（T11～L2脊柱节段）处在于脊柱两个生理弧度的交汇处，是应力集中的位置，通常为脊柱骨折的好发部位，而脊髓损伤是其严重的并发症[1]。临床上对于胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤的主要治疗目标在于纠正畸形，解除脊髓压迫，恢复脊柱稳定性。而胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤及时有效的急诊处理和手术治疗对于脊髓功能的恢复和致死致残率的降低具有重要的意义。本文就本院收治的胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤的患者作为研究对象，探讨不同手术方式的治疗效果。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取长沙县星沙医院收治的胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤的患者60例作为研究对象，所有患者均符合《实用骨科学》中相关的临床诊断标准[2]，且患者经X线、CT、MRI等检查手段确诊。X线检查显示存在胸腰段椎体骨折的情况，经CT扫描或者MRI检查显示患者存在椎管狭窄或骨块占位的情况，确诊合并有脊髓神经损伤。

参与调查研究的患者均有明确的外伤史，且在发生创伤后的7天内住院治疗，患者均为单节段脊柱骨折。排除患者中属于强直性脊柱炎伴发骨折脱位的情况；排除患者存在病理性或者陈旧性骨折的情况；排除患者有骨质疏松性或者其他严重的系统功能障碍的情况；排除对手术不耐受的患者；排除有严重精神疾病患病史的患者以及妊娠期、哺乳期的女性[3]。

将60例患者随机分为2组，每组30例。A组患者中，男22例，女8例；年龄21～52岁，平均年龄（31.7±2.2）岁。患者脊柱损伤的节段分布为：L16例，L26例，L34例，T104例，T114例，T126例。按照神经功能frankel分级标准对患者的损伤情况进行评估，A级患者4例，B级患者7例，C级患者11例，D级患者8例。术前Cobb角的度数23°～37°，平均（31.4±3.5）°。B组患者中，男23例，女7例；年龄19～54岁，平均年龄（31.1±2.1）岁。患者脊柱损伤的节段分布为：L17例，L26例，L35例，T103例，T114例，T125例。按照神经功能frankel分级标准对患者的损伤情况进行评估，A级患者3例，B级患者8例，C级患者10例，D级患者9例。术前Cobb角的度数在24°～36°，平均（30.2±3.1）°。2组患者在性别、年龄、病情等各方面的比较的差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院之后均给予常规的:抗感染类药物、肾上腺皮质激素以及脱水剂（预防脑脊髓水肿）治疗。A组患者采用后路减压手术治疗。患者均行气管插管全身麻醉，取俯卧位[3]。在C臂透视机的辅助定位下，以受伤的椎体为中心,取后正中入路切口，显露伤椎及前后椎板关节突、横突起始部，在C臂透视机的辅助下，于前后正常椎上安置定位合适的椎弓根螺钉（进钉点的确定通常选择胸椎以上关节突基底、横突及椎板外缘的交汇点或者腰椎以横突中轴线与上关节突外缘交汇点为进钉点），利用体位结合内固定物撑开以及横向提拉作用等对伤椎高度进行恢复，视病情行全椎板减压术，钛棒预弯后连接,撑开复位，满意后行后外侧植骨融合术[4]。需要在伤椎严重压缩侧经椎弓根处钻孔，置专用穿刺套管针，注射骨水泥，直到其达到椎体后壁后可停止注射（需要注意的是，在骨水泥的注射中要对其注射压力进行监测，避免压力过大）。然后置引流管、缝合。

B组患者采用前路减压手术治疗。患者均行气管插管全身麻醉，取右侧卧位。伤椎节段不同，则选择的切口位置也不同，经胸、腹膜外入路行手术治疗，将节段血管结扎，并要求能明确显示伤椎及其上下1至2节的椎体（例如骨折的位置位于T11椎体处，则选择第10肋切口，使得胸膜后方显露；骨折的位置位于T12椎体处，选择第11肋切口,胸腹膜后方显露），逐层进入，并对骨折椎体行次全切,将突入椎管的碎骨块以及椎间盘组织去除，解除硬膜压迫，彻底减压之后取适当长度的骼骨进行植骨,安装内固定仪器，放置引流后将切口关闭。

2组患者术后均行负压引流，同时给予抗感染治疗。卧床休息1个月左右后进行功能恢复训练[5]。对2组患者术前和术后Cobb's 角、伤椎高度、神经功能frankel分级等指标进行评估和比较[6]。

1.3 统计学方法 本次实验数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后2组患者Cobb's 角、伤椎高度、神经功能frankel分级等指标均显著优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1；两种不同术式治疗效果之间的比较差异无统计学意义。其中，A组伤椎高度术前术后分别为（1.2±0.6）和（2.9±0.3），Cobb's 角（°）术前术后分别为（31.4±3.5）和（15.0±3.8），神经功能分级A、B、C、D、E各有1例、1例、6例、18例和4例。B组伤椎高度术前术后分别为（1.1±0.6）和（3.0±0.2），Cobb's角（°）术前术后分别为（30.2±3.1）和（15.2±3.7），神经功能分级A、B、C、D、E各有1例、2例、6例、17例和4例。

表1 2组患者各项观察指标的比较

3 讨论

胸腰椎是人体的躯干活动应力集中位置，由于脊柱的生理弯曲移行等特点，胸腰段脊柱成为脊柱骨折的好发部位，且患者常常会伴有多种并发症，脊髓损伤就是其中一种严重的并发症。研究认为，患者脊髓损伤的24 h内属于急性期，而损伤发生的6～8 h是手术治疗的黄金时间，及早对患者进行有效的诊治对降低并发症发生率、肢体与神经功能的最大限度的恢复都有重要意义。在治疗胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤的过程中，主要的治疗目标在于对畸形进行纠正，解除脊髓的压迫，促使脊柱稳定性恢复[7]。

本研究结果表明，2组患者治疗后各项主要观察指标均显著优于治疗前，但是组间比较并无显著差异，说明两种术式都是有效的治疗方法。

但是不同的术式特点不同、对不同病情的适应性也不同，前路手术的特点在于其内固定时使用的是伤椎松质骨填充钛网联合钉棒系统来进行脊柱的重建，具有融合确切、稳定性高的特点，减压比较彻底，对神经功能的损伤也比较小，伤椎融合快，但有伤口大，暴露时间长，二次入路手术困难的缺点[8]。而后路手术的特点在于创伤小，掌握更加容易,能够同时对后方结构损伤及嵌入椎管内的骨块进行处理，缺点则是间接减压，复位困难。实际治疗的过程中，要根据患者的病情选择合适的手术方式。

[1] 马俊.短节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰段脊柱骨折临床分析[J].当代医学,2013,19(22):24-25.

[2] 王广超.胸腰段脊柱脊髓损伤的临床治疗观察[J].中国实用医药,2010,5(1):975-976.

[3] 吴元勇,朱明,陆慧.后路椎管前后方同时减压治疗伴脊髓损伤的胸腰段爆裂骨折的临床研究[J].中国当代医药,2012,19(28):13-14.

[4] 郝晓.前路减压植骨内固定术治疗胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤26例疗效观察[J].医药论坛杂志,2011,32(6):45-46.

[5] 胡白鹤,周初松.胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤的治疗方法体会[J].中国医药导报,2012,10(20):22-23.

[6] 郝晓.前路减压植骨内固定术治疗胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤26例疗效观察[J].医药论坛杂志,2011,12(6):118.

[7] 李江海,王艳.前路减压植骨内固定在基层医院胸腰椎骨折伴脊髓损伤治疗中的应用[J].四川解剖学杂志,2011,15(2):76-77.

[8] 郑鹏,焦建峰.前路减压植骨内固定治疗胸腰椎骨折89例临床分析[J].中外医学研究,2011,10(27):228.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.063

湖南 410100 长沙县星沙医院 （黄殿锋）