蒋太权

瑞芬太尼用于抑制神经外科手术上头架疼痛反应的临床观察

蒋太权

目的 探讨瑞芬太尼用于抑制神经外科手术上头架疼痛反应的临床效果。方法 选取80例行开颅手术上头架的颅内肿瘤患者作为研究对象，使用随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组40例。对照组应用罗哌卡因进行局部麻醉，研究组应用瑞芬太尼进行静脉注射全身麻醉，比较2组患者术中给局部麻醉药前（T0）、头架固定即刻（T1）、上头架后1 min（T2）、上头架后3 min（T3）、上头架后5 min（T4）、上头架后10 min（T5）的心率、平均动脉压（MAP）变化。结果 2组患者在上头架后，心率均有所减缓，研究组上头架后各时间点T2、T3、T4、T5的心率水平分别为（66.20±8.76）、（64.54±8.49）、（61.79±7.79、（61.57±6.78）；对照组则分别为（70.11±8.41）、（71.14±8.33）、（68.91±8.84）、（67、39±7.75）组间对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组患者上头架前后的MAP水平均无明显波动，2组患者各时间点的MAP水平比较，差异均无统计学意义。结论 罗哌卡因局麻和瑞芬太尼全身麻醉均能减小神经外科手术上头架时的血流动力学波动幅度，并且瑞芬太尼的操作更简单，实用性更强。

上头架疼痛反应；神经外科手术；瑞芬太尼；罗哌卡因

保持患者血流动力学及体位稳定性，是神经外科手术成功实施的关键。在神经外科手术中，为充分显露病灶部位，获得良好的术野以及维持头颅稳定性，常需上头架固定患者头部。上头架是一个强刺激操作，其会使患者的血流动力学发生剧烈波动[1]。在以前，为维持上头架时的血流动力学稳定性，多采用局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉，但其操作步骤较为繁琐[2]。增城市中医医院在神经外科手术上头架过程中，采用了瑞芬太尼静脉全麻方法来维持血流动力学稳定，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在2013年7月～2014年7月增城市中医医院神经外科收治的80例行开颅手术上头架的颅内肿瘤患者作为研究对象，其中36例为前庭蜗神经瘤，44例为胶质瘤，美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级58例；男38例，女42例；年龄23～61岁，平均（42.5±3.9）岁。排除肝肾功能异常者，合并糖尿病或高血压者，局部或全身感染者，有药物滥用史或吸毒史者。使用随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组40例。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 患者入手术室后均建立静脉通路，静脉输注咪唑安定注射液，剂量0.05 mg/kg，对桡动脉进行穿刺、置管，进行动脉血压监测。依次静注2 μg/kg芬太尼、0.1 mg/kg维库溴铵、2 mg/kg丙泊酚进行麻醉诱导，气管插管后使用麻醉机对患者呼吸进行控制。潮气量10 mL/kg，氧气流量0.7 L/ min，呼吸频率12次/min，PETCO2（呼吸末二氧化碳分压）在30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采取吸入全身麻醉复合静脉麻醉，以维持麻醉深度。使用微量泵持续泵入丙泊酚，泵注速度为每小时4 mg/kg，同时吸入异氟烷，异氟烷呼气末浓度由麻醉监护仪进行控制，将呼气末浓度维持在MAC（肺泡有效浓度）的80%左右。研究组与对照组的上头架程序相同，研究组在上头架固定钉前5 min，在头钉处使用6 mL生理盐水做局部浸润，固定前3 min，静脉注射1 μg/kg瑞芬太尼；对照组在上头架固定钉前5 min，使用罗哌卡因（1%）对头钉处做局部浸润麻醉，在固定前3 min静滴生理盐水。观察2组患者术中术中给局部麻醉药前（T0）、头架固定即刻（T1）、上头架后1 min（T2）、上头架后3 min（T3）、上头架后5 min（T4）、上头架后10 min（T5）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）变化。

1.3 统计学方法 采用统计学软件SPSS 18.0处理数据。计量资料以“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术中的HR、MAP变化比较 2组患者在上头架后，心率均有所减缓，观察组上头架后各时间点（T2、T3、T4、T5）的心率水平明显比对照组更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组患者上头架前后的MAP水平均无明显波动，2组患者各时间点的MAP水平比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者术中的HR、MAP变化比较（x±s）

3 讨论

在神经外科手术中，最基本的麻醉要求就是维持血流动力学的平稳，通常来说，神经外科手术从全身麻醉诱导开始，直至术前，唯一的不良刺激就是上头架，在此过程中，患者的血液循环会受到抑制，使之处于与深度麻醉类似的状态，但实际麻醉深度却未达到手术操作要求[3-4]。此时进行头架固定，会因强烈、突然的刺激而导致血流动力学剧烈波动，从而引发一系列的严重并发症[5]。

临床上为减轻头架固定刺激造成的血流动力学波动，常会采用应用镇痛药物、神经阻滞麻醉、局部浸润麻醉、应用血管活性药物等方法[6]。神经阻滞麻醉，是通过阻滞双侧眶上神经、枕大神经、耳颞神经、枕小神经来阻断疼痛反应，从而达到维持血流动力学稳定的效果。头部神经阻滞麻醉对麻醉医师的要求较高，麻醉医师必须对头部的神经分布十分熟悉，而且能够熟练地应用神经阻滞方法，才能获得良好的阻滞效果，不然就会出现阻滞无效或不完全的现象，而且神经阻滞操作不当还会导致神经损伤[7]。局部浸润麻醉是临床应用较多的一种方法，虽然该方法可有效维持血流动力学稳定，但其操作十分繁琐，且需进行多点穿刺，在调整头架位置时还会造成头钉移位而影响麻醉效果。瑞芬太尼是一种阿片类受体激动剂，其在给药后会迅速被非特异性酯酶水解，迅速发挥麻醉效果，而且药效清除快，作用时间短，可有效减轻术中的伤害性刺激[8]。

本研究结果显示，2组患者在上头架后，心率均有所减缓，观察组上头架后各时间点的心率水平明显比对照组更低（P＜0.05）；2组患者上头架前后的MAP水平均无明显波动，2组患者各时间点的MAP水平比较，差异均无统计学意义。这表明罗哌卡因局麻和瑞芬太尼全麻均能减小神经外科手术上头架时的血流动力学波动幅度，并且瑞芬太尼的操作更简单，实用性更强。

[1] 白念岳，郭曲练，程智刚，等.瑞芬太尼和芬太尼复合丙泊酚靶控输注在神经外科手术中的应用[J].中南大学学报（医学版），2009，34(1):59-62.

[2] 王长睿，张利勇，金海龙，等.瑞芬太尼用于抑制神经外科手术上头架疼痛反应的临床观察[J].中国现代神经疾病杂志，2010，10(5):553-556.

[3] 王强，张芸，王青竹，等.不同类型镇痛剂防治瑞芬太尼-丙泊酚全麻术后疼痛疗效观察[J].山东医药，2010，50(5):81-82.

[4] 王一君，李殊玛.丙泊酚、瑞芬太尼静脉泵注与靶控输注在神经外科手术中的应用比较[J].山东医药，2008，48(47):74-75.

[5] 戴丽英.芬太尼与瑞芬太尼在神经外科麻醉中的临床对比研究[J].当代医学，2013，19(34):112.

[6] 周维聪.阿片类药物复合丙泊酚在神经外科手术中的临床应用研究[J].当代医学，2014，20(2):148-149.

[7] 王尔华，陶佳，顾小萍，等.超声引导神经阻滞辅以瑞芬太尼用于膝部以下手术麻醉的观察[J].临床麻醉学杂志，2011，27(11):1053-1055.

[8] 胡格吉胡，拉布.右美托咪定复合瑞芬太尼镇痛对老年颌面外科手术患者围术期疼痛的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33(4):961-962.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.062

广东 511300 增城市中医医院（蒋太权）