高建光 郎劲松

经鼻导管联合小承气汤在术后粘连性肠梗阻中的应用效果

高建光 郎劲松

目的 探讨经鼻肠梗阻导管联合小承气汤治疗术后粘连性肠梗阻的临床疗效。方法 选取94例术后粘连性肠梗阻患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组47例。对照组患者采用经鼻肠梗阻导管进行治疗，观察组在对照组基础上加用小承气汤，比较2组患者的治疗效果。结果 观察组的治疗总有效率为89.4%，显著高于对照组的66.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的肛门排气时间、积液积气消失时间、住院时间均明显比对照组短（P＜0.05），腹围减小程度、24 h引流量明显比对照组大（P＜0.05）；观察组的中转手术率为10.6%，显著低于对照组的34.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 经鼻肠梗阻导管联合小承气汤治疗术后粘连性肠梗阻能有效改善临床症状及体征，缩短住院时间，治疗效果显著。

粘连性肠梗阻；经鼻肠梗阻导管；小承气汤

肠梗阻是普外科常见的一种急腹症，指的是各种原因引起的肠内容物通行障碍。发生肠梗阻后，肠管功能及形态均会发生明显变化，同时还能导致各种全身性病理变化，甚至还可对患者的生命安全造成威胁。临床上将肠梗阻分为肠腔内梗阻（如粪石、异物、胆石等）、肠道壁梗阻（如炎症性狭窄、肠道肿瘤等）和肠腔外梗阻（如肿瘤压迫、肠管扭转、嵌顿疝、粘连等）3类，临床上以粘连性肠梗阻最为常见，有40%～60%的肠梗阻为粘连性肠梗阻[1]。尤其是结直肠手术、阑尾切除术、妇产科手等盆腔手术后，发生粘连性肠梗阻的概率更大。本院在粘连性肠梗阻的临床治疗中，采用了“小承气汤+经鼻肠梗阻导管”联合疗法，并取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在2013年3月～2014年3月解放军第二三零医院收治的94例术后粘连性肠梗阻患者作为研究对象，患者均有过腹部手术史，均有腹胀、呕吐、腹痛、肛门停止排气症状，经腹部X线片检查，可见肠管内有阶梯状液平面，肠管明显扩张。经腹部CT检查，明确诊断为粘连性肠梗阻，无绞窄性肠梗阻。使用随机数字表法将94例患者随机分为观察组和对照组，每组47例。观察组男29例，女18例；年龄31～78岁，平均（52.1±3.2）岁；其中高位梗阻13例、低位梗阻34例；31例首次发作，16例复发，其中5例有过小肠切除吻合术、粘连性肠梗阻松解术史。对照组男30例，女17例；年龄30～77岁，平均（51.9±4.1）岁；其中高位梗阻14例、低位梗阻33例；29例首次发作，18例复发，其中6例有过小肠切除吻合术、粘连性肠梗阻松解术史。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义，有可比性。

1.2 方法 2组患者入院后，均给予基础治疗，包括：(1)禁食禁水，维持酸碱及水电解质平衡；(2)应用抗菌药物治疗、预防感染；(3)给予肠外应用支持，应用生长抑素，吸氧；(4)应用肠梗阻导管进行肠减压。操作方法：在X线透视及胃镜辅助下插管，将一条细线系在导管头端上，细线长度在2 cm左右，将导管从鼻腔一侧插入，然后从口腔穿出，以活检钳将丝线夹住，插入胃镜活检孔中，由胃镜将导管送达十二指肠部，个别患者需送至屈氏韧带处。然后松开活检钳，将导丝插入导管后，将胃镜退出。在X线透视下，将丝线绕过屈氏韧带，顺着导丝把导管送至空肠后面，退出导丝，充足前端气囊，再将导管适当插入胃肠，连接负压吸引，进行肠减压。

观察组在实施基础治疗的同时，加用小承气汤加味。方由9 g大黄，10 g厚朴，9 g枳实，30 g炒莱菔子，9 g桃仁，9 g赤芍，15 g白芍，9 g甘草组成，以水煎煮，取200 mL药液，每天1剂。经胃管注入所有药液，注药后，夹闭胃管2 h，用药期间，密切观察患者的病情变化。

1.3 观察指标及评价标准 在入院后2 h、3 d、6 d，观察、记录患者的排便、排气、腹痛、腹围变化，并做腹部X线片检查，观察肠管扩张情况。

参考《常见疾病的诊断与疗程判定(标准)》[2]、《中医病症诊断疗效标准》[3]评价2组患者的临床疗效。痛（腹痛）、吐（呕吐）、胀（腹胀）、闭（肛门停止排气）症状全部消失，经腹部X线片检查，未见积液、积气，能正常进食者，为痊愈；治疗后，痛、胀、吐、闭症状有明显减轻，经X线片检查显示，肠梗阻征象消失或明显改善者，为好转；临床症状无好转甚至有加重，经X线片检查显示肠梗阻征象无改善甚至有加剧者，为无效。总有效率=痊愈率+好转率。

1.4 统计学方法 采用软件SPSS 18.0处理数据。计量资料以“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果比较 观察组的治疗总有效率为89.4%，与对照组（66.0%）比较，差异有统计学意义（χ2=7.42，P＜0.05）。见表1。

表1 2组术后粘连性肠梗阻患者疗效比较[n(%)]

2.2 治疗情况比较 观察组患者的肛门排气时间、积液积气消失时间、住院时间均明显比对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的腹围减小程度、24 h引流量均明显比对照组大，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组术后粘连性肠梗阻患者的肛门排气时间、腹围减小程度、住院时间比较（x±s）

2.3 中转手术 观察组有5例（10.6%）经保守治疗肠梗阻无法有效缓解，而中转手术，对照组有16例（34.0%）中转手术，观察组的中转手术率，显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.42，P＜0.05）。2组患者经保守治疗或手术治疗，全部治愈出院，无死亡病例发生。

3 讨论

在发生肠梗阻后，肠腔内会聚集大量物质而无法排出，这些物质的聚集，会引起多种病理生理变化。（1）肠内积液积气会增加肠管压力，导致肠管膨胀[3]；（2）肠管内压增高，会阻碍肠管壁静脉回流，导致黏膜上皮组织缺氧、缺血，增加毛细血管通透性，使血管内液体大量转运到肠腔内，肠腔压力进一步增加，进而陷入恶性循环[4]；(3)肠腔内大量释放旁分泌物质和抗吸收激素，会增加上皮分泌，抑制液体吸收，再加上前列腺素的释放，更会使液体积聚加重；（4）肠腔内缺氧会给厌氧菌繁殖提供有利环境，厌氧菌的大量繁殖会使肠内积液积气进一步加重，最终阻断动脉血流而引起肠穿孔、肠坏死，导致休克、感染等后果[5]。所以，及时减少肠内压力，抑制胃肠液分泌从而减少梗阻上段肠管的气体及液体积聚，改善局部血液循环，是临床治疗肠梗阻的关键。

据统计资料显示[6]，有80%的粘连性肠梗阻都与腹部手术有关，而在粘连性肠梗阻中，有85%左右都为单纯型肠梗阻，并且再次行手术还可能使粘连进一步加剧，所以临床治疗术后粘连性肠梗阻，特别是不完全性肠梗阻，普遍采用非手术疗法。肠梗阻的病理生理变化为梗阻近端肠管压力上升及膨胀，引起肠壁血运受阻，最终阻断动脉血流而引发肠壁穿孔、坏死。所以，治疗肠梗阻的基本原则是尽快解除梗阻，纠正梗阻引起的生理紊乱，减小肠内压力是解除梗阻的关键，通过对肠内容物进行有效、充分的引流，以改善肠壁血运障碍[7]。胃肠减压作为肠梗阻治疗的一项主要措施，通过肠减压可有效减少肠腔内的液体、气体聚积，改善肠腔膨胀，加快肠壁血流恢复，使肠壁水肿得以缓解。

近年来，临床治疗粘连性肠梗阻越来越多地应用到了改进后的肠梗阻“长导管”，导管长300 cm，随着肠道蠕动，可将导管送达梗阻上方，通过低位吸引，有效减压，缓解腹胀，减少菌素及细菌移位，从而改善肠壁血液循环，该导管很好地克服了传统胃管难以穿过幽门的问题，并且设有的补气孔能使吸引效率大为提高，减压效果更为显著，同时还能选择性地对小肠进行造影，明确导管头端位置，从而为调整治疗方案、评估病情提供可靠依据。

在祖国医学中，粘连性肠梗阻属腹胀、积聚、肠结范畴，病机在于瘀血内停、外邪阻闭、肠腑气滞、腑气郁结、升降失调，为里实热证，临床治疗以通里攻下、行气导滞、清热解毒、通里攻下为主[8]。《伤寒论》中记载的小承气汤是治疗阳明腑实燥热轻症的经典方剂[9]。方由大黄、厚朴、枳实组成，大黄为君药，性寒味苦，具有泻热通便、泻下攻积、荡涤肠胃邪热、活血化瘀的功效；厚朴性温味苦，具有消胀除满之功效；枳实性微寒味苦，可行气、导滞、除痞。枳实、厚朴为臣药，与大黄共用，可加快积滞排泄。同时，该方剂还能抑制、杀灭多种肠道细菌，具有显著的抗感染功效。相关研究显示，小承气汤对葡萄球菌、大肠杆菌均有显著的抗菌作用。对粘连性肠梗阻患者应用小承气汤，可增加肠蠕动容积，增强肠推动能力，使肠管血流量增加，使肠管血运状态得以改善，并降低血管通透性，加快炎症水肿消退，加快粘连松解。

本研究结果显示，应用肠梗阻导管和小承气汤的观察组，在治疗总有效率、肛门排气时间、积液积气消失时间、住院时间、腹围减小程度、24 h引流量方面均显著优于未加用小承气汤的对照组（P＜0.05）。这表明经鼻肠梗阻导管联合小承气汤治疗术后粘连性肠梗阻能有效改善临床症状及体征，缩短住院时间，治疗效果显著。

[1] 王丽波，何平，吴双，等.经鼻肠梗阻导管在老年术后早期炎性肠梗阻治疗中的应用[J].中国老年学杂志，2010，30(2):250-251.

[2] 吴少祯，吴敏.常见疾病的诊断与疗效判定（标准）[M].北京:中国中医药出版社，1999：542-551.

[3] 国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标准[M]．南京:南京大学出版社，1994：72-98.

[4] 柳松.经鼻肠梗阻导管置人术治疗老年患者术后粘连性肠梗阻效果观察[J].山东医药，2011，51(34):63-64.

[5] 祁冰，陈海龙，尚东，等.经鼻肠梗阻导管治疗粘连性肠梗阻效果的Meta分析[J].疑难病杂志，2013，12(10):781-784.

[6] 邵建富，李文.经鼻肠梗阻导管联合生长抑素在术后早期炎性肠梗阻中的应用[J].胃肠病学和肝病学杂志，2013，22(6):524-525.

[7] 李毅，张雪霞，李文华，等.加味小承气汤联合针灸治疗术后早期炎性肠梗阻疗效观察[J].中国中医药科技，2013，20(6):651-652.

[8] 高治军，张祖清，卫常委，等.加味小承气汤配合西药治疗术后炎性肠梗阻35例[J].陕西中医，2010，31(9):1157-1158.

[9] 周翔，张德庆.生长抑素联合小剂量红霉素、小承气汤治疗粘连性肠梗阻[J].江苏医药，2011，37(13):1560-1562.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.057

辽宁 118000 丹东市解放军第二三零医院普外科 （高建光郎劲松）