张慧平 艾虎 赵迎 唐国栋 李辉 郑耐心 孙福成

随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的日益普及，冠状动脉内置入支架，尤其是药物洗脱支架，正越来越多地被有效应用于冠心病患者。冠状动脉内支架断裂是PCI少见的并发症之一，会导致支架内再狭窄、支架内血栓形成，临床上产生不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、甚至猝死等严重不良心脏事件［1］。本研究对PCI 术后复查冠状动脉造影证实支架断裂患者的影像进行分析，总结了PCI 术后冠状动脉内支架断裂患者的临床、冠状动脉造影及介入治疗特征。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2006 年1 月至2014 年8 月在北京医院行PCI并置入支架的患者共6579 例，其中2407 例患者复查了冠状动脉造影。本研究纳入其中造影证实冠状动脉内支架断裂的患者，对其临床和冠状动脉影像资料进行回顾性分析。

1.2 冠状动脉造影

采用Judkins 法常规经股动脉或桡动脉穿刺入径，进行选择性冠状动脉造影。使用飞利浦公司BH5000 双臂X 线或通用公司INOVA2100 单臂X线进行图像采集、储存及处理，术中采用多体位投照角度进行图像采集。

1.3 PCI

依照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)》［2］，PCI 术中置入支架包括裸金属支架和西罗莫司、依维莫司、佐他莫司、紫杉醇药物洗脱支架。裸金属支架或药物洗脱支架的选择由术者根据病变的形态特点，结合患者临床情况决定。所有患者支架置入前均服用阿司匹林100 ～300 mg 及负荷剂量的氯吡格雷300 mg，术后阿司匹林100 mg/d 长期服用，氯吡格雷75 mg/d 至少服用12 个月。发现支架断裂的患者无论有无临床事件，或是否再次行介入治疗，均长期服用氯吡格雷75 mg/d。

1.4 影像学分析

将2407 例患者的初始冠状动脉造影、介入治疗及复查冠状动脉造影的图像信息以医用DICOM 格式刻录至光盘，由两位经验丰富的心内科医师进行离线分析。对于舒张末期显示狭窄最严重或置入支架的部位，至少2 个相互垂直体位的图像可供分析。两名医师分别对支架断裂作出独立诊断，确诊支架断裂需两名医师诊断一致。

1.5 相关定义

采用美国国家心肺血液研究所报道的方法［3］将钙化病变分为四级:1 级，无钙化，无任何阴影发现;2 级，轻度钙化，只有在心脏跳动时看到较淡、较模糊的跳动阴影，心脏不动时完全看不到阴影的存在;3 级，中度钙化，在心脏跳动时较容易看到较清楚的阴影，但心脏不动时看不到阴影的存在;4 级，重度钙化，在心脏跳动和不动时均可清楚看到阴影。迂曲成角病变分型按照美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)冠状动脉病变分型的建议，即病变近端与病变节段的角度＜45°为非成角病变，45°≤角度＜90°为中度成角病变，角度≥90°为严重成角病变［4］。支架内再狭窄定义为置入支架的部位造影，血管直径再次狭窄≥50%，不论有无临床症状或心肌梗死、再次血运重建、死亡等不良心血管事件［4］。血栓病变为造影所见的冠状动脉内“毛玻璃样改变”或充盈缺损。支架断裂的分型按照Popma等［5］提出的冠状动脉支架断裂分型:Ⅰ型，单个支架小梁断裂或支架膨胀后两支架小梁间距＞2.5 mm;Ⅱ型，不完全支架横向断裂，导致支架“V”型水平分离;Ⅲ型，支架完全横向断裂，但断裂的两部分相对位移＜1 mm;Ⅳ型，支架完全横向断裂，在心动周期中发生扭转或断裂的两部分相对位移＞1 mm。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 支架断裂患者的临床特征(表1)

经冠状动脉造影证实的支架断裂患者共6 例，其中男4 例，女2 例，平均年龄(65 ±11)岁，合并高血压病3 例，糖尿病3 例，吸烟2 例。6 例患者在首次PCI(即发现支架断裂前的PCI)时的射血分数为25% ～65%，平均为50.3%，3 例存在节段性室壁运动异常。从PCI 到发现支架断裂的中位时间为398(220 ～2516)d。

2.2 支架断裂患者的冠状动脉造影及介入治疗特征(表2)

6 例患者中仅1 例为左前降支中段支架断裂，发病表现为急性前间壁心肌梗死;其余5 例均为右冠状动脉支架断裂，其中1 例发病表现为不稳定型心绞痛，4 例均无临床症状。4 例患者的原发病变为右冠状动脉慢性完全或次全闭塞，1 例(病例5)为右冠状动脉急性闭塞，导致急性下壁心肌梗死，1 例(病例3)为位于前降支的A 型病变。尽管所有断裂支架置入部位在支架置入前均无明显成角或仅有轻度成角，但5 例患者的冠状动脉有明显迂曲，2 例患者冠状动脉病变的钙化分级为3 级，3 例为2 级，1 例患者(病例5)的冠状动脉无明显钙化。所置入支架中，3 例患者为Excel 支架，均为2 ～3 枚、长度28 ～36 mm 的支架，且有支架重叠。1 例患者所置入支架为2 枚Cypher select plus 支架，长度均为18 mm;1 例患者置入2 枚Cypher select 支架，长度分别为13 mm 和33 mm;1 例患者置入的支架为3枚Resolute 支架，长度均为30 mm;以上3 例患者所置入的支架也均有支架重叠。6 例患者支架的释放压力均高于所置入支架的命名压，但均未超过额定爆裂压。有3 例患者在支架置入后进行了支架内高压后扩张，其中2 例所用后扩张球囊与支架等直径，1 例后扩张球囊直径大于支架直径，压力均≥20 atm(1 atm =101.325 kPa)。冠状动脉支架断裂分型，不完全断裂的Ⅰ型、Ⅱ型各1 例，支架完全断裂但保持血管线性结构完整性的Ⅲ型2 例，支架完全横向断裂且有支架结构移位的IV 型2 例，其中1 例(病例3)发生了急性ST 段抬高心肌梗死，1 例(病例5)发病表现为不稳定型心绞痛。1 例(病例5)为非连接处的支架中断裂，1 例(病例1)有支架中和靠近连接处两处断裂，4 例患者均为靠近支架连接处断

裂。1 例(病例3)前降支支架完全横向断裂导致了急性冠状动脉血栓形成的患者，在血管开通并对断裂部位进行充分扩张后，再次置入了药物洗脱支架。有3 例患者支架断裂部位冠状动脉造影有局限型支架内再狭窄，不论有无临床症状，这3 例患者均再次置入了药物洗脱支架。1 例(病例1)断裂部位局部有小血管瘤形成，但无明显再狭窄，1 例(病例4)再狭窄或血管瘤等影像学表现均无，对这2 例患者未再行介入治疗。

表1 6 例冠状动脉内支架断裂患者的临床特征

表2 6 例冠状动脉内支架断裂患者的冠状动脉造影及介入治疗特征

3 讨论

支架断裂作为PCI 治疗的少见并发症，自2002年首次报道［6］以来，近来报道逐渐增多。目前冠状动脉造影仍是冠状动脉支架断裂最常用的检测手段。置入支架的冠心病患者支架断裂的发生率很难统计。Aoki 等［7］对置入西罗莫司洗脱支架后的256例患者复查了冠状动脉造影，发现8 例(3.1%)支架完全断裂。在Umeda 等［8］的研究中，共有422 例患者置入了西罗莫司洗脱支架，其中382 例进行了冠状动脉造影随访，430 处病变发现33 处(7.7%)支架断裂。本中心行PCI 的患者，所置入支架大多为西罗莫司、依维莫司或佐他莫司洗脱支架，复查冠状动脉造影的2407 例患者中，支架断裂的发生率为0.25%，远低于文献报道。由于本研究系回顾性分析，PCI 后的造影随访并非常规检查，因此造影复查的比例较低，仅为36.6%，而上述研究均为前瞻性研究，冠状动脉造影复查的比率分别达到了91.4%和90.5%。本研究未将IVUS 应用于支架断裂的常规检查，而上述两项研究IVUS 的应用比例分别达到了67.1%和90.2%。冠状动脉造影结合IVUS 检查更有助于支架断裂的发现［9］。Nakazawa 等［10］对144 例共置入177 枚支架尸检病例的分析中，通过高质量X 线片检测，共发现了51 处，高达28.8%的支架发生断裂。因此，本研究支架断裂的发生率尚不能反映临床实际支架断裂的发生率。本研究发现6 例患者支架断裂的中位时间为398 (220 ～2516)d，最长时间近7 年。文献报道发现支架断裂最早的时间为2 d，多为术后12 个月左右［11-12］。

3.1 支架断裂的临床表现及冠状动脉造影特点

发生冠状动脉内支架断裂的患者可以无临床表现，也可表现为不稳定型心绞痛或稳定型心绞痛，少数患者会发生急性心肌梗死甚至猝死，造影所见支架断裂处再狭窄的比例高，Aoki 等［7］研究中为37.5%，Lee 等［13］研究高达70%。少数患者支架断裂处局部会有血管瘤或急性血栓形成。在本研究中，6 例支架断裂患者中有3 例(50.0%)在断裂处发生了支架内再狭窄，且均为局限性支架内再狭窄;3 例中有2 例无临床症状，仅1 例因不稳定型心绞痛症状而进行了症状驱动的冠状动脉造影，发现有支架断裂相关的支架内再狭窄。支架断裂后继发的断裂处支架内狭窄可能与断裂处支架结构缺如、内膜增生未被有效抑制有关。本研究中发生急性心肌梗死的1 例患者，急诊冠状动脉造影提示支架断裂处有急性血栓形成。支架断裂后的继发急性血栓形成可能与断裂处支架结构外露致冠状动脉内膜损伤，继发血小板激活有关。6 例支架断裂患者有2例患者无心绞痛发作，仅在复查冠状动脉造影时发现有支架断裂，断裂处均无再狭窄表现，其中1 例断裂处局部有小血管瘤形成，这2 例患者现正处于严密随访中，目前尚无临床心血管事件发生。Nakazawa 等［10］小样本回顾性研究发现，支架断裂患者和支架未断裂患者死亡的硬性终点事件发生率比较，差异无统计学意义，支架断裂可引起支架内再狭窄，但心血管死亡增加并不明显，表明支架断裂的预后相对良好。

3.2 支架断裂的冠状动脉血管特点

支架在研发过程中都进行过体外抗疲劳测试，即扩张到最大直径，模仿心跳搏动，以72 次/min 计算，每年约4 千万次，10 年内应不出现金属疲劳或支架结构改变。但机体的真实环境复杂，在每一心动周期中，位于血管内的支架在保持其最大弯曲程度下，反复受到伸展、屈曲、扭曲或牵拉的作用，这些因素导致的机械应力有可能使支架出现金属疲劳，甚至断裂，在冠状动脉迂曲成角病变置入支架时尤为突出。Ino 等［14］的研究中，通过测量支架置入前，收缩期末与舒张期末支架拟置入血管节段的近端与远端血管所成角度的差值，发现支架断裂患者的冠状动脉血管成角要明显大于无支架断裂患者的血管成角。Shaikh 等［15］的研究表明，病变节段成角＞75°时支架发生断裂的危险明显增加。与此不同，在本研究中，支架置入前冠状动脉血管均无明显成角，但值得注意的是，5 例(83.3%)患者的冠状动脉有明显迂曲，5 例(83.3%)患者支架断裂发生在右冠状动脉，其中又有4 例断裂处位于右冠状动脉的中段，与文献报道支架断裂多发生于迂曲冠状动脉及右冠状动脉更多见相一致［13，15-16］，这可能与右冠状动脉近中段血管成角和移动度更大有关，本研究中前降支断裂的支架也位于中段。由于静脉桥血管较自身冠状动脉更长，移动度更大，因此桥血管内支架较易发生断裂［13］。6 例支架断裂患者的原发病变有4 例(66.7%)为慢性完全或次全闭塞，文献未见有相关类似报道。冠状动脉慢性完全闭塞病变开通后，短期内冠状动脉血管可能存在弹性回缩的趋势或存在持续负性重塑，支架的应力被动增大，支架断裂的风险也随之增加。心功能良好的患者心搏规律有力，似乎更易发生支架断裂，但目前尚未见心功能与支架断裂相关的文献报道。在本研究中，6 例支架断裂患者的射血分数平均为50.3%，2 例小于50%，3 例存在节段性室壁运动异常，射血分数严重降低达25%的患者尚存在缺血性心肌病。

3.3 支架断裂的支架特点

支架断裂除了与患者自身的血管因素有关以外，支架的设计或支架的平台材质也可能与支架断裂相关。置入Cypher 西罗莫司洗脱支架是支架断裂的独立危险因素之一［15］。在本研究中，6 例支架断裂患者有2 例置入的是Cypher select 或Cyper select plus 管状闭环结构支架。闭环结构支架的骨架排列紧密，支架网格之间通过顶点-顶点方式连接，支撑结构间的角度较小，且分布更规则，支架的刚性增强并能防止支架被过度扩张，但当支架被置入于血管分叉或过度迂曲部位时，支架所承受的剪切力增加，当支架承受的剪切力长期大于支架本身的顺应性时，支架易发生断裂。而开环设计支架使支架的纵向柔韧性增加，当支架位于更大成角或迂曲的血管时，支架承受的纵向剪切力显然较低，因而支架较不易断裂［17］。与其他支架相比，Cypher 支架在X 线下的显影性较好，也有助于对断裂支架的检出。本中心置入支架的患者中，Cypher 支架占所置入支架的比例为27.6%，发现的6 例支架断裂患者中，除2 例为早期应用的闭环设计Cypher 支架外，其余患者所置入的支架均为开环设计(Excel 支架、Resolute 支架)。随着Cypher 支架退出市场，目前开环设计支架已成为介入治疗中被使用的主流。除了支架的设计，支架涂层也可能与支架断裂有关。与西罗莫司洗脱支架相比，裸金属支架和紫杉醇洗脱支架的支架断裂发生率可能更低［18-19］。可能的原因:(1)裸金属支架置入术后内膜增生明显，内膜对支架可以起到类似夹板样固定的作用，支架稳定性增加就减少了支架断裂的发生;(2)紫杉醇洗脱支架的内皮愈合可能优于西罗莫司等洗脱支架，同样使支架的稳定性增加，加上开环设计的紫杉醇洗脱支架金属丝更薄，可能降低了该型支架断裂的检出率。本中心行PCI 的患者，所置入支架大多为西罗莫司、依维莫司或佐他莫司洗脱支架，紫杉醇洗脱支架所占比例较低(1.9%)，复查冠状动脉造影的患者中未见紫杉醇洗脱支架断裂。有研究指出，支架的药物涂层本身有可能会使支架的材质出现金属疲劳，药物涂层会使血管出现正性重构，表现为置入局部小动脉瘤形成，进而导致局部支架贴壁不良，当心脏收缩和舒张时，支架局部相对于冠状动脉血管有可能发生位移或产生扭曲，易致支架断裂［12，20］。本研究中6 例支架断裂的患者中仅有1 例支架断裂局部有小血管瘤形成。

3.4 支架断裂的介入操作因素

置入长支架、支架重叠等介入操作也是支架断裂不可忽视的重要因素［13，15-16］。6 例支架断裂患者中有4 例置入的是28 mm 以上长支架，还有1 例患者的支架长度分别为13 mm 和33 mm，所有支架断裂患者都存在支架重叠。长支架置入血管后，血管的初始形态往往被改变，血管为恢复初始形态，支架会受到来自血管壁所施加的纵向径向力，置入的支架越长，支架受到的径向力越大，越易发生断裂。同时支架重叠使支架纵向的刚硬度增大，在血管移动时重叠部成为一支撑点，易导致金属形变，支架重叠部位就成为支架断裂的好发部位。本研究中有5 例患者支架断裂是发生在支架连接处附近。支架置入后的过度球囊扩张，特别是高压后扩张也可能使支架易于发生断裂，这可能与高压后扩张会引起支架明显形变有关［21］。6 例患者支架的释放压力均高于支架的命名压，有3 例患者在支架置入后进行了高压后扩张，且有1 例后扩张球囊直径大于支架直径，压力均高于20 atm，最高达22 atm，高于额定爆裂压。

3.5 支架断裂的治疗

目前对于支架断裂的患者，尤其是无症状的患者，是否需要再次介入干预并无一致意见。可供选择的治疗包括球囊扩张、再次置入药物洗脱支架或覆膜支架、冠状动脉旁路移植术等，未处理的患者大多须长期接受抗血小板治疗。对于支架完全断裂发生急性冠状动脉闭塞的患者须紧急开通血管。本研究中1 例前降支支架完全横向断裂导致了急性前间壁心肌梗死的患者，在血管开通后再次置入药物洗脱支架;3 例支架断裂部位发生支架内再狭窄的患者，均再次置入了药物洗脱支架;2 例支架断裂的患者未予处理。值得注意的是，支架断裂患者的再次介入治疗应慎重，因为导致支架断裂的易发生因素有可能持续存在，支架断裂部位再次置入支架仍有可能再次发生支架断裂，甚至多处断裂，应进行严密随访。

本研究系回顾性分析，造影复查率低，且未将IVUS 作为判断支架断裂的常规检查方法。要确定支架断裂的危险因素，了解支架断裂患者的预后及治疗获益，尚须设计大规模、前瞻性的研究加以评价。探索支架断裂的确切机制，开发新型的支架材料或药物涂层技术，在介入操作中尽量避免易导致支架断裂的因素，成为介入医师们今后工作的方向。

［1］Chhatriwalla AK，Cama A，Unzeka S，et al. Drug-eluting stent fracture and acute coronary syndrome. Cardiovsc Revasc Med，2009，10:166-171.

［2］中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本).中华心血管病杂志，2012，40:271-277.

［3］Aldrich RF，Brensike JF， Battaglini JW， et al. Coronary calicification in the detection of coronary disease and comparison with electrocardiographic exercise testing:Results from the National Heart，Lung，and Blood Institute＇s type II coronary intervention study. Circulation，1979，59:1113-1124.

［4］Smith Jr SC，Dove JT，Jacobs AK，et al. ACC/AHA guidelines for percutaneous coronary intervention (revision of the 1993 PTCA guidelines)-executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee to revise the 1993 guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty)endorsed by the Society for Cardiac Angiography and Interventions. Circulation，2001，103:3019-3041.

［5］Popma JJ，Tiroch K，Almonacid A，et al. A qualitative and quantitative angiographic analysis of stent fracture late following sirolimus-eluting stent implantation. Am J Cardiol，2009，103:923-929.

［6］Chowdhury PS，Ramos RG. Coronary stent fracture. N Engl J Med，2002，347:581.

［7］Aoki J，Nakazawa G，TaIlabe K，et al. Incidence and clinical impact of coronary stent fracture after sirolimus-eluting stent implantation. Catheter Cardiovasc Interv，2007，69:380-386.

［8］Umeda H，Gochi T，Iwase M，et al. Frequency，predictors and outcome of stent fracture after sirolimus-eluting stent implantation. Int J Cardiol，2009，133:321-326.

［9］刘健，赵秀娟，王伟民，等.药物洗脱支架断裂的影响认识.中国介入心脏病学杂志，2009，17:62-66.

［10］Nakazawa G，Finn AV，Vorpahl M，et al. Incidence and predictors of drug-eluting stent fracture in human coronary artery:a pathologic analysis. J Am Coll Cardiol，2009，54:1924-1931.

［11］Won YK，Weon K，Han GK，et al. Drug-eluting stent fracture occurred within 2 days after stent implantation. Int J Cardiol，2007，120:273-275.

［12］Doi H，Maehara A，Mintz GS，et al. Classification and potential mechanisms of intravascular ultrasound patterns of stent fracture.Am J Cardiol，2009，103:818-823.

［13］Lee MS，Jurewitz D，Aragon J，et al. Stent fracture associated with drug-eluting stents:clinical characteristics and implications.Catheter Cardiovasc Interv，2007，69:387-394.

［14］Ino Y，Toyoda Y，Tanaka A，et al. Predictors and prognosis of stent fracture after sirolimus-eluting stent implantation. Circ J，2009，73:2036-2041.

［15］Shaikh F，Maddikunta R，Djelmami-Hani M，et al. Stent fracture，a incidental finding or a significant marker of clinical instent restenosis?Catheter Cardiovasc Interv，2008，71:614-618.

［16］Chakmvarty T，White AJ，Buch M，et al. Meta-allalysis of incidence，clinical characteristics and implications of stent f fracture. Am J Cardiol，2010，106:1075-1080.

［17］Celik T，Iyisoy A，Dogm MT，et al. Coronary stent strut fracture after drug-eluting stent implantation: A newly recognized complication. Int J Cardiol，2009，132:121-122.

［18］Yagi S，Kimura T，Hayashi I，et al. Acute coronary syndrome due to hinge movement of a bare metal stent. Int J Cardiol，2008，123:e64-e66.

［19］Kim HS，Kim YH，Lee SW，et al. Incidence and predictors of drug-eluting stent fracture in long coronary disease. Int J Cardiol，2009，17;133:354-358.

［20］Mjn PK，Yoon YW，Moon Kwon H. Delayed strut fracture of sirolimus-eluting stent:a significant problem or an occasional observation?Int J Cardiol，2006，106:404-406.

［21］Sianos G，Hofma S，Ligthart JM，et al. Stent fracture and restenosis in the drug-eluting stent era. Catheter Cardiovase Interv，2004，61:111-116.