巢胜吾 樊济海 王丽娜 王玲 潘瑞麟 李博 陈涛涛

无心外膜冠状动脉狭窄的典型心绞痛，临床称为心脏X 综合征，同时因其与冠状动脉微循环血流调节障碍相关，又命名为微血管性心绞痛［1］。大量研究表明，冠状动脉微循环功能在循环系统疾病演变中具有重要意义［2-3］。临床上对胸痛患者进行冠状动脉微循环功能的评估势在必行，尤其当冠状动脉造影显示正常时尤为重要。目前，评估冠状动脉微循环功能的手段很多，有侵入性及非侵入性技术。但各自存在缺点，主要为常规显像方式成像质量欠佳、操作繁琐、技术要求高、费用较昂贵及并发症多等，在临床应用中受到一定限制。本研究拟行冠状动脉造影测定冠状静脉窦充盈时间(coronary sinus filing time，CSFT)，通过这一简单易行的方法评估心脏X 综合征患者冠状动脉微循环功能，来探讨该技术的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究组纳入2012 年6 月至2014 年8 月确诊的心脏X 综合征患者32 例;对照组选择无胸痛发作、维持窦性心律且左心室功能尚正常的心脏瓣膜病(包括二尖瓣及三尖瓣疾病)，拟行瓣膜置换术，且术前常规冠状动脉造影显示冠状动脉正常及大致正常患者22 例。

心脏X 综合征诊断标准［4］:有典型劳力性心绞痛，运动试验阳性(ST 段缺血性压低≥0.1 mV，持续时间≥2 min)，左心室功能正常及冠状动脉造影未见明显冠状动脉狭窄，麦角新碱激发试验阴性或临床上排除冠状动脉痉挛。排除标准:既往有冠状动脉成形术史、急性心肌梗死、恶性心律失常、恶性高血压、束支传导阻滞、各种心肌病、心肌炎或青光眼等。

1.2 研究方法

采用调查表的形式记录所有患者的观测指标，包括年龄、性别、高血压病、糖尿病、血脂水平、吸烟史、心血管病家族史、体质量指数(BMI)等。以Judkins 方法选择性行冠状动脉造影，显示冠状动脉正常后，分别测定TIMI 帧计数、TIMI 心肌灌注分级(TMP)及CSFT，所有测定均以前降支(LAD)及其分支和远段作为参照。

1.2.1 TIMI 帧计数法 将对比剂完全充盈LAD 起始部并完全接触到血管壁的两侧，以见到对比剂开始前向运动定义为第一帧，对比剂进入远段分叉血管并使其充分显影为最末帧。采用30 帧/s 的电影速度，以两位经验丰富的介入医师读取其平均值作为最终结果。

1.2.2 TMP 分级测定 根据van't Hof 等［5］的方法进行分级:0 级，无心肌显影;1 级，有少许心肌显影或对比剂密度很低;2 级，有中度心肌显影，心肌部分灌注;3 级，正常心肌显影，心肌完全灌注。

1.2.3 CSFT 测定 CSFT 是指对比剂完全充盈冠状动脉并通过微血管到达冠状静脉窦起始段的时间。选择不同的血管可能有不一样的结果，本研究选择LAD 起始段充分显影开始前向运动定义为第一帧，至冠状静脉窦起始部开始显影为最末帧，观察至少2 个以上造影体位，以冠状静脉窦全程充分显示为准，取平均值。具体公式如下:

CSFT(s)=(最末帧计数－第一帧计数)/30

1.3 统计学分析

所有数据均采用SPSS 15.0 统计软件进行处理。计量资料用珋±s 表示，两组间比较采用t 检验;计数资料用频数(百分比)表示，两组间比较采用χ2检验;等级资料用中位数(最小值，最大值)表示，采用Mann-Whitney 秩和检验比较。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料情况比较

与对照组相比，研究组高血压病(56.2% 比18.2%，P =0.010)及血脂异常发病率(43.8% 比9.1%，P=0.025)，差异有统计学意义;性别、年龄、吸烟、平均心率、体质量指数等比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05，表1)。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者TIMI 帧计数、TMP 分级及CSFT 测定结果比较

统计分析结果显示，研究组CSFT 显著高于对照组［(4.4 ±0.6)s 比(3.3 ±0.9)s，P ＜0.01］，而TIMI 帧计数［(31.5 ±8.3)帧比(28.3 ±5.6)帧，P=0.100］、TMP 分级［2.9(2.8，3.0)级比2.9(2.5，3.0)级，P =0.500］两组间比较，差异均无统计学意义(表2)。

表2 两组患者临床资料比较

3 讨论

冠状动脉微循环是指心脏微动脉和小静脉之间的血液循环，是心肌细胞与血液进行物质交换的重要场所，在冠状动脉循环中起着重要调节作用。目前，普遍认为心脏X 综合征患者的发病机制与心脏冠状动脉微血管功能障碍及储备能力降低有关。如何快速正确评价冠状动脉微循环功能至关重要，特别是在冠状动脉造影中尤为重要。既往多通过冠状动脉内多普勒超声技术评估［6］，但这种检查耗时、费用高，并有潜在的并发症，如冠状动脉痉挛和内膜撕裂等。

Haridasan 等［7］发现，在冠状动脉造影患者中，LAD 对比剂最大充盈时间至冠状静脉窦完全充盈的时间差可提示冠状动脉微循环充盈时间，从而提出CSFT 定义为LAD 充分显影至冠状静脉窦充分显影的帧计数，并可作为一种简单有效的评估冠状动脉微循环功能的参数。本研究在此基础上，考虑到冠状静脉窦完全充盈受到自身解剖结构、左心室功能等影响，将CSFT 最末帧计数调整为冠状静脉窦起始部开始显影帧计数。通过冠状动脉造影检查，观察心脏X 综合征患者和无胸痛症状的对照组，比较两组间CSFT 差异有统计学意义(P ＜0.01)，提示在冠状动脉造影术中，CSFT 能有效评估冠状动脉微循环障碍。同时，本研究测定了两组患者的TIMI 帧计数及TMP 分级，两组参数比较差异无统计学意义，但在CSFT 延迟的患者中TIMI 帧计数有增高的趋势。Mahfouz 等［8］也证实在心脏X 综合征患者中CSFT 及TIMI 帧计数显著增加。另有研究发现，心脏X 综合征患者不正常的TMP 与微循环功能障碍具有相关性［9］，但本研究未证实此现象。目前，TIMI 帧计数和TMP 这两种参数在冠状动脉微循环功能评估还存在争议［10］。

通过本研究证实，CSFT 可能是一种简单并定量评估冠状动脉微循环灌注状态的参数，特别是在冠状动脉介入术中，值得临床推广。但也存在一些局限，如由于道德伦理原因，无法选择正常人群作为对照组，样本量较少，造影时推注对比剂的速度和力量、对比剂的浓度、同轴性、患者在术中心率变化等都可能影响结果的测定，还需长期临床观察进一步评价。

［1］Kemp HG Jr.Left ventricular function in patients with the angina syndrome and normal coronary arteriograms.Am J Cardiol，1973，32:375-376.

［2］Pepine CJ，Anderson RD， Sharaf BL， et al. Coronary microvascular reactivity to adenosine predicts adverse outcome in women evaluated for suspected ischemia results from the National Heart，Lung and Blood Institute WISE (Women' s Ischemia Syndrome Evaluation)study. J Am Coll Cardiol，2010，55:2825-2832.

［3］Lanza GA，Crea F. Primary coronary microvascular dysfunction:clinical presentation， pathophysiology， and management.Circulation，2010，121:2317-2325.

［4］高展，高润霖，陈纪林，等.心脏心脏X 综合征患者长期随访研究.中华心血管病杂志，2004，32:483-485.

［5］van't Hof AW，Liem A，Suryapranata H，et al. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction :myocardial biush grade. Zwolle Myocardial infarction Study Group.Circulation，1998，97:2302-2306.

［6］Hildick-Smith DJ，Maryan R， Shapiro LM. Assessment of coronary flow reserve by adenosine transthoracic echocardiography:validation with intracoronary Doppler. J Am Soc Echocardiogr，2002，15:984-990.

［7］Haridasan V，Nandan D，Raju D，etal. Coronary sinus filling time:a novel method to assess microcirculatory function in patients with angina and normal coronaries.Indian Heart J，2013，65:142-146.

［8］Mahfouz RA，Abdou M，Elsaeed A，et al.Cardiac Syndrome-X:Is it Benign or Malignant?An Egyptian follow-up study. Open J Cardiol，2011;2:1.

［9］Atmaca Y，Zdemir AO，Ozdol C，et al. Angiographic evaluation of myocardial perfusion in patients with syndrome X. Am J Cardiol，2005，96:803-805.

［10］Chen YC，Hou CJ，Tsai CH，et al. Relationships of the thrombolysis in myocardial infarction frame count with clinical，hemodynamic and medicine variables in syndrome X patients. Int J Gerontol，2008，2:109-114.