方圣博，董 雷，张永凯，张四喜

关于“老年人在基层医疗机构免费使用基本药物的可行性研究”调查问卷结果分析

方圣博，董 雷，张永凯，张四喜*

目的 通过考察医务和管理人员对老年人在基层医疗机构免费使用基本药物的态度，评估政策的可行性，为制定该政策实施的开展方式、可预见的问题及解决措施提供支持和参考。方法 抽取辽源地区100家基层医疗机构1 018名医务人员和辽源地区168名管理人员，分别完成《老年人在基层医疗机构免费使用基本药物可行性研究》调查问卷的填写。结果 70%的医务人员不同程度地了解国家基本药物政策，94%的管理人员认为政策具有一定可行性；65%的管理人员认为可从高血压、糖尿病、心脏病等慢病开始免费；对于制止大处方及无指征用药，分别有50%和44%的医务人员和管理人员认为医德考评与处方权挂钩最有效。结论 医务人员和管理人员一致认为老年人在基层医疗机构免费使用基本药物具有可行性，应积极推行。

基层医疗机构；基本药物；老年人

0 引言

基层医疗机构是提供公共卫生与基本医疗服务的重要载体，主要包括县级医院、城市社区、乡镇卫生室和村卫生室。基本药物是指能够满足人民卫生保健优先需求的药品[1]。基本药物制度是对基本药物制度的遴选、生产、使用等环节进行有效管理的制度[2]，其目的是保证所需人群在任何时间和地点，都能获得质量安全、有效的基本药物，实现人人享有卫生保健的目标[3]。近年来，我国老龄化人口不断增多，2010年人口普查数据显示，全国65岁以上老年人占总人口的8.87%[4]。目前，“看病难，吃药贵”仍是困扰人们的主要问题，尤其是对于已退休的收入较少的老年人。因此，在基层医疗机构中实行老年人免费使用基本药物具有重大意义。本文旨在从医务人员和管理人员角度探讨政策的可行性，为其开展实施提供支持与参考。

1 资料与方法

在2014年6月5日进行课题启动会，现场对辽源市卫计委领导、辽源市卫计委基层指导科工作人员、辽源市基本药物管理中心工作人员、辽源市社区卫生服务管理中心工作人员、辽源市所有医疗机构院长、药剂科主任、医保办主任等168名管理人员完成《管理人员对‘老年人在基层医疗机构中免费使用基本药物的可行性’调查问卷表》。2014年6月6-20日从辽源地区基层医疗机构中抽取二级以上医院10家、乡镇卫生院41家、城市社区9家及村卫生室40家，抽取不同岗位的1 018名人员完成《医务人员对‘老年人在基层医疗机构中免费使用基本药物的可行性’调查问卷表》。通过实地调查方式、以自制的问卷调查表形式发放给各基层医疗机构的医务人员，由调查人员进行质量监控，将回收来的1 018份调查问卷作统计分析。

2 结果

2.1 医务人员调查问卷情况 调查问卷内容共8道选择题，分别从医务人员对国家基本药物政策的了解程度、给患者开药时遵循的原则及做法、保障合理用药措施3个方面进行考察。见表1。

表1 医务人员调查问卷

2.1.1 医务人员对国家基本药物政策的了解程度 调查显示，70%的医务人员对该政策有不同程度的了解，12%非常了解，58%了解。还有22%听说过，8%不知道。可见医务人员对基本药物政策的知晓率还有待于提高，而提高基层医疗机构医务人员对基本药物制度的知晓率是实行65岁以上老年人在基层医疗机构免费使用基本药物的重要前提，因此，要继续加强对基层医疗机构医务人员(尤其是医生)的基本药物制度和基本药物目录培训。

2.1.2 医务人员在给患者开药时遵循的原则及做法 为老年人免费开具基本药物时，“安全有效”是大部分医务人员首要考虑的因素；当患者诊断不明或需确诊但拒绝检查而要求开药时，或是要求开具与自身疾病不符的药物时，分别有66%和85%的医务人员能够拒绝开药，但是仍有24%和12%的人员会按患者需求或适量少开，表明在基层医疗机构存在无指征用药问题。当患者基本药物使用金额有结余时，84%的医务人员建议患者按规定办事，节约资源。对于处方用药时间应遵循的因素，90%医务人员能够按照处方管理办法严格开方时间或是根据患者病情而定，比例分别占55%和35%，表明绝大多数基层医疗机构的医务人员能够按照相关规定，节约资源，避免浪费。结果见表2。

表2 开药时遵循的原则及做法(%)

2.1.3 保障医生合理用药的方法 大处方及无指征用药是过度医疗的主要表现之一，高额的医药费用给患者带来了很多不必要的负担，也造成了医药资源的浪费，更破坏了合理用药的原则[5]。因此，制止大处方及无指征用药，约束医生合理用药是十分必要的。表3结果显示，半数医务人员认为加强医德考评，与处方权挂钩对制止大处方及无指征用药最为有效，其次是宣传教育，然后是与医生收入挂钩。对于第8题的选择结果较为分散，但普遍认为出具诊断和生化指标以及不合理开药与医生处方权挂钩对约束医生合理开药最有效。通过这两道题，可以看出与医生处方权挂钩可有效保障开药的合理。结果见表3。

表3 保障合理用药措施(%)

2.2 管理人员调查问卷情况 调查问卷共8道题，分别从管理人员对政策实施的态度、开展形式、存在的问题及预防措施3方面进行评估。具体内容见表4。

表4 管理人员调查问卷

2.2.1 管理人员对政策实施的态度 94%受访者持积极态度，认为非常可行的占53%，在一定范围有一定可行的占41%，说明卫生行政和医疗机构的管理人员都十分认可该政策，认为具有较高的可行性，应积极推行。

2.2.2 开展形式 政策开展的模式，选择结果比较分散。是否能全部无条件免费有待于进一步探讨。如果不能实现全部免费，绝大多数认为应从高血压、心脏病等慢性病开始，其次是白血病等重大疾病，比例分别占65%和27%。表明慢病、重病是亟待解决的重点。但是否会按病种免费或按病种设上限等方式还有待考察研究。结果见表5。

表5 开展形式(%)

2.2.3 存在的问题及解决措施 资金缺口补偿、难于管理、药品可及性差和资源浪费是实施过程中可能存在的问题。其中资金缺口补偿和难于管理被认为是最大的障碍，分别占46%和41%。同时，药物滥用也是实施该政策中非常值得警惕的问题。题6～题8针对药品可及性、药物滥用及资源浪费问题提出了解决方法。70%的管理人员认为，定点生产、政府统一采购是保障药品可及性最理想的措施。对于制止大处方及无指征药物滥用现象，44%认为采取医德考评、与处方权挂钩最有效，其次是绩效考核，再次是宣传教育，与医务人员调查问卷结果略有所不同。为了避免资源浪费，加强管理、定期进行处方点评、杜绝大处方及无指征用药是着手的重点，此外，还应对医护人员进行培训，对百姓进行合理用药宣传。结果见表6。

3 讨论

3.1 可行性 调研结果显示，94%的管理人员认为该政策具有可行性。医务人员中70%非常了解或了解基本药物政策，为政策的实施提供重要保障，但还有30%的医务人员只是听说过或完全不知道基本药物政策，表明提高基层医疗机构中医务人员对基本药物政策的知晓仍是目前需要解决的重点。尤其是在农村地区，受文化程度、环境等因素的影响，医务人员对基本药物政策的认知还不高[6]。建议定期到基层开展培训，普及基本药物制度和基本药物目录，并提高医生推荐使用基本药物的意识。

表6 可预见的问题及解决措施(%)

3.2 从调查结果看开展模式 开展模式选择结果不统一，各种模式都有其优越性和局限性。①设定上限，按额度免费。优点：不限病种，患者可根据自身疾病用药，同时本年若有结余，可并入下年以节约资源。缺点：对于患大病、重病、低收入患者，不能从根本上解决他们的经济负担。②按病种免费。优点：可满足绝大多数患者需求，减轻用药负担。缺点：资金补偿，难于监管是最主要的问题。③按病种设定上限。优点：既能有针对地使大众受惠，又能节省资金补偿，节约资源。缺点：惠及面仍有一定局限性，不能满足低收入老年人的需求。④全部无条件免费。优点：可大幅度全面降低用药费用，给老年人及家庭减轻经济负担。缺点：资金补偿缺口巨大，易造成药物滥用，可行性较低。综合来看，在政策实施起始阶段，按病种设上限模式更符合我国国情，可从老年人常见病、高发病、慢病开始，在实践中摸索，逐步实现全部免费。

3.3 存在的问题及解决措施 推行该政策可出现资金缺口补偿、药品可及性差、药物滥用和资源浪费等问题。①资金缺口，一方面，来源于部分药物利润微薄，药企生产积极性较差，导致不能保障基本药物保质保量地供应[7]。对此政府要对现行基本药物供应体系进行完善和补充，建立专项补偿制度。另一方面，基层医疗机构医务人员月收入较低，据调查显示平均在3 000元以下[8]，实行免费使用基本药物后，会影响基层医生的收入，需加大对基层医务人员的补助，提高他们使用基本药物的积极性。②药品可及性是指人人有可承担价格的药品，能安全、切实地获得适当、高质量以及文化上可接受的药品，并方便地获得合理使用药品相关信息的机会[9]。涉及药品的可供应性、可负担性和可持续性等方面[10]。为了保障基本药物的可及性，定点生产，政府统一采购被认为是最理想的措施，优点是可保障药品保质保量地供应，有效解决患者负担不起或药厂因利薄减产问题，是值得尝试的好方法。③药物滥用和资源浪费是实行免费政策后较难避免的问题。从医生角度，一方面为了追逐利益，给患者使用大处方；另一方面为了迎合患者急于治好病的心理或需求，开过量的处方或为其开具与其疾病不符的药物。从患者角度，可能更倾向于名气响、设备先进的医院，导致“无病小看，小病大看，大病重看”的现象；或是希望免费获得药物后给家人或亲友。因此，为避免药物滥用，制定制止大处方和无指征用药的措施十分必要。调研结果显示，管理人员和医务人员一致认为，采取医德考评，与处方权挂钩最有效。对于资源浪费问题，除规范医生处方使用情况外，还应对患者提出相应措施。如开药时需出具诊断书，发现有冒名者取消免费资格，避免“坐车吃药”现象。还要对患者进行合理用药宣传教育，消除过度医疗。 本次调研从政策可行性、开展模式、可预见的问题和解决措施进行了调查。总体来说，医务人员和管理人员持非常积极的态度，对政策的实行起到推动和借鉴作用，下一步还应从群众角度，如65岁老年人对基药政策的了解程度、在基层医疗机构中使用基本药物的情况、用药习惯、支付方式等方面对政策的可行性进行评价。

[1] 黎泳琴,廖伟华.社区卫生服务站使用基本药物情况问卷调查分析[J].中国现代药物应用,2014,8(2):232-233.

[2] 付丽红,郭喜红,于鲁海.浅谈建立国家基本药物制度 保障群众基本用药[J].中国药事,2009,23(11):1080-1082.

[3] 邓江慧.我院医务人员对国家基本药物认知和推行情况调查报告[J].临床合理用药,2012,5(2A):144-146.

[4] 胡傲容,周沛林,沈春安,等.随州市老年人慢性病患病现状及危险因素研究[J].公共卫生与预防医学,2013,24(1):70-72.

[5] 韩平,于学东.大处方相关问题的探讨[J].当代医学,2011,17(13):52-53.

[6] 崔岚,李晓甦,田静,等.基层医务人员对国家基本药物制度认知情况的调查[J].中国药房,2011,22(40):3755-3758.

[7] 谢满荣,汪一琴,卢灿辉,等.某区基层医疗机构基本药物使用现状分析[J].中国医药指南,2013,11(8):685-687.

[8] 张璐莹,王丽洁,陈文,等.基本药物政策下医患用药行为与医务人员感受[J].中国卫生资源,2013,19(2):98-100.

[9] 何敏媚,曾光,赵静,等.药品可及性探讨[J].中国医药报道,2012,9(1):121-123.

[10]姚强,罗飞,何露洋,等.药品可及性视角下国家基本药物制度实施效果评价[J].中国医院管理,2014,34(3):60-62.

Questionnaire result on “Feasibility study of elder people freely use essential medicines in basic medical institution”

FANG Sheng-bo,DONG Lei,ZHANG Yong-kai,ZHANG Si-xi*

(Department of Pharmacy,The First Hospital of Jinlin University,Changchun 130021,China)

Objective To evaluate the feasibility by investigating the attitude of medical staff and management staff on the feasibility of elder people over 65 freely using essential medicines in basic medical institution,and gave support to development method,problems and precautions of the policy.Methods The medical staff were taken from 100 medical institutions in Liaoyuan region.1018 medical staff and 168 management staff were involved in this study.“Medical staff questionnaire” and “management staff questionnaire” were finished.Results 70%medical staff had different levels of understanding on national essential drug policy,while 94%management staff thought the policy had feasibility.65%management staff believed it could be developed from chronic diseases such as hypertension,diabetes and heart diseases.As to prevent no indication of medicine,half of medical staff and 44%management staff thought enhancing medical ethics and restricting right to prescribe was the most effective method.Conclusion Both medical staff and management staff have positive attitude towards the policy that it is feasible for elder people over 65 to freely use essential medicines in basic medical institutions.

Basic medical institutions;Essential medicines;Elderly people

2014-08-21

吉林大学第一医院药剂科，吉林 长春 130021

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201503033