王 玉,丁 娜，徐晚峰

单用二甲双胍血糖控制不佳的2型糖尿病患者加用西格列汀及护理干预后的疗效观察

王 玉a*,丁 娜a，徐晚峰b

目的 观察单用二甲双胍血糖控制不佳的2 型糖尿病患者加用西格列汀并联合护理干预对患者血糖改善及生活质量的影响。方法 选择2013年5-9月来我院就诊的单用二甲双胍至少1 500 mg/d治疗3 个月以上，血糖控制不佳的2型糖尿病患者27例，加用西格列汀100 mg/d，持续治疗16周，并进行护理干预，观察治疗前后空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、低密度胆固醇(LDL)的变化情况。结果 加用西格列汀治疗并联合护理干预16周后，患者FPG、HbA1c 较治疗前显著下降(P<0.05)，但LDL无显著变化(P>0.05)，16周治疗期间无严重不良反应发生。结论 对单用二甲双胍血糖控制不佳的2 型糖尿病患者加用西格列汀及相应的护理干预措施后，血糖控制安全、有效，耐受性好。

2型糖尿病;二甲双胍;西格列汀;护理干预

0 引言

近年来，糖尿病的发生率迅速上升，已经成为仅次于肿瘤、心血管病之后主要危害人类健康的疾病[1]。我国2006年进行的一项糖尿病治疗调查发现,糖化血红蛋白(HbA1c)水平低于7.0%的达标率仅为41%[2]。未能达到血糖控制目标与2型糖尿病(T2DM)是一种进行性疾病[3]，必要时需要联合使用不同的降糖药。中国T2DM防治指南(2010年版)[4]建议使用分步治疗方案，二甲双胍作为一线治疗药物，而DPP-4抑制剂作为二线备选治疗。一份糖尿病患者饮食依从性的调查表明，不能很好地控制日常饮食行为者占总调查人数的92.65%，依从率极差[5]。糖尿病患者对药物治疗的依从性很低，占总调查人数的19.62%[6]。近年研究认为，护理干预可提高患者对治疗的依从性，从而更好地降低血糖，降低或延缓患者并发症的发生[7]。本文选择单用二甲双胍血糖控制不佳的2 型糖尿病患者27例，加用西格列汀治疗，并联合护理干预，对患者血糖改善及生活质量的影响效果明显，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取27 例2013年5-9月来我院门诊的T2DM 患者，其中男13 例，女14 例;年龄46～74 岁，平均60岁;病程6个月～12年，平均6.4年。BMI 19.3～30.3 kg/m2，平均24.8 kg/m2。纳入者符合世界卫生组织(WHO)1999 年糖尿病诊断标准；二甲双胍单药(日剂量1 500～2 000 mg)稳定剂量治疗3 个月以上血糖控制仍未达标者，HbA1c 7.0%～10.0%；排除过去3个月内存在新发或恶化的冠心病或充血性心力衰竭、活动性肝病史、血压控制不良(即收缩压>160 mmHg或舒张压>100 mmHg)、患有严重的周围血管病、恶性肿瘤史、慢性胃肠炎、严重肝肾功能不全、贫血、计划手术、妊娠期或哺乳期、合并感染、对本研究用药过敏等患者。

1.2 方法 所有研究对象服用二甲双胍剂量保持不变，加用磷酸西格列汀100 mg/d(默沙东公司)，晨服。并接受如下护理指导，包括认知干预：提高患者对糖尿病的认知程度，指导患者正确服用降糖药物，定时定量，不随意加减药物，使患者了解长期治疗的重要性。劳逸结合，保证充足的睡眠与休息；心理护理：护理人员应热情耐心地为患者服务，视患者为亲人，并调动家属的积极性，消除患者压抑、烦躁等不良情绪，工作生活之余，参加一定的社交和娱乐活动，适当料理家务，保持积极乐观情绪，增加对生活的情趣和对生活的信心，可大大提高其治疗依从性[8]；运动指导：指导患者血糖<13.3 mmol/L 才可进行运动，但不宜空腹过多运动，外出运动时要随身携带加餐食物[9]，根据患者的年龄、病情及身体状况进行适当的体育运动，活动时间宜选择在餐后1 h，如慢跑、散步、太极、体操、登山等有氧运动，循序渐进，持之以恒，外出随身携带糖尿病急救卡；饮食指导：选择高纤维、低盐、低脂、优质蛋白为主的食物,每天定时定量，均衡饮食，戒烟限酒[10]，饮食疗法需要在糖尿病的治疗过程贯穿始终。治疗护理16周。治疗前后监测空腹血糖(FPG)、HbA1c、低密度胆固醇(LDL-c)。

1.3 观察指标 对比治疗护理16周前后患者FPG、HbA1c、LDL-c的变化。采用自动生化分析仪测定FPG、LDL，采用亲和色谱微柱法测定HbA1c。

2 结果

2.1 疗效比较 治疗后，患者FPG、HbA1c下降，差异有统计学意义(P<0.05)，其中HbA1c降低0.5%，FPG降低0.53 mmol/L。LDL改变差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 使用西格列汀治疗16周后各项指标的变化

注：与治疗前比较，*P< 0.05

2.2 不良反应 治疗期间发生尿路感染2例，均为既往反复发生尿路感染的女性患者，常规治疗护理后好转，考虑该不良反应与药物无必然关系。无低血糖发生(血糖<3.9 mmol/L或症状性低血糖)，无头痛、乏力、腹痛等不良反应。治疗结束后肝肾功能、血常规、心电图均正常。

3 讨论

T2DM是一种慢性进行性疾病，预计到2030年，T2DM在全球成年人中的患病率将由6.6%上升到7.8%[11]。我国糖尿病患病率也在快速升高[12]。糖尿病治疗需终身用药，护理干预可使患者接受饮食、运动、心理等护理指导，提高患者对医务人员的依从性。

西格列汀是一种口服活性、选择性DPP-4抑制剂，是一种新型的抗糖尿病药物[13]，与传统降糖药物相比，具有完全不同的降血糖机制，以肠促胰岛素为主要目标，以血糖依赖性方式刺激胰岛素分泌，从而降低高血糖；可以延迟胃排空时间，使服药者长时间拥有饱腹感，减少进食量，维持血糖平稳、减少低血糖发生；还可以控制体重，是新型的较理想的治疗药物[14-15]，为T2DM的治疗开辟了新的途径。西格列汀是我国第一个批准的DPP-4 抑制剂，该药先后被美国FDA 和中国SFDA 批准用于T2DM的治疗。多项临床试验显示，西格列汀在T2DM的治疗中，无论是单用还是与其他药物联合应用，都可有效降低血糖，而且具有不增加患者体重，较少引起低血糖的优点[16-21]。许琪等[22]发现，格列美脲单用或联合二甲双胍血糖控制不佳的T2DM 患者加用西格列汀100 mg/d 后，能有效地控制血糖，改善B细胞功能，且耐受性良好。DPP-4 抑制剂除能降低血糖外，还能提高db/db糖尿病小鼠坐骨神经的传导速度，其作用独立于降糖之外[23]，表明DPP-4 抑制剂很可能对糖尿病引起的周围神经病变有效。在动物试验中发现，西格列汀可以改善MSG 大鼠胰岛敏感性，并增加糖负荷后胰岛素的分泌，升高胰岛B细胞数量及比例，从而改善胰岛局部氧化应激及纤维化程度[24]。

二甲双胍的作用方式主要是通过对抗胰岛素抵抗从而减少肝糖输出并增加肌肉和脂肪中胰岛素刺激的葡萄糖摄取[25]。由于T2DM的主要缺陷是胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损，推荐将二甲双胍与胰岛素促分泌剂联合使用[26]。糖尿病的病因及发病机制复杂，单药治疗往往不能使血糖值达标或维持良好的血糖控制。二甲双胍单药治疗疗效不佳的患者，联合其他口服降糖药可明显改善血糖[27]。此外，二甲双胍具有心血管保护作用[28]，是目前唯一被糖尿病指南推荐为有明确心血管获益证据的降糖药物[29]。

二甲双胍联合DPP-4抑制剂在降低FPG、HbA1c效果强于两药单用[30]，但对心血管危险因素、低血糖、胃肠道作用差异无统计学意义[31]。二甲双胍联合DPP-4抑制剂的疗效与二甲双胍联合磺脲类药物的疗效相同，但体重增加和低血糖发生的风险均低于二甲双胍联合磺脲类药物[32]。目前，二甲双胍与DPP-4抑制剂的联合使用较多。二甲双胍和西格列汀联合应用可以广泛地应对T2DM的重要病理生理学缺陷。有益的中性体重效应和低血糖相关安全性使这种联合给药对二甲双胍单药治疗后不能有效控制血糖的患者有效。

有研究表明，糖尿病的健康教育是患者学习糖尿病知识、提高依从性的有效途径[33]。依从性是指患者对规定的医疗护理措施可接受和服从的客观行为和程度，即遵医行为[34]。沙春玉等[35]研究认为，在常规治疗糖尿病的基础上加以有效的护理干预，其治疗的依从性明显提高，为患者更好地控制自身血糖打下基础[36]。而糖尿病患者的遵医行为与健康知识水平呈正相关关系，生活行为习惯、精神、心理等因素对糖尿病患者的依从性都有影响[37]，所以除了要求患者规范用药外，还必须干预患者的生活行为习惯，调适患者心理状态，以提高患者的健康知识水平，从而积极主动地配合治疗[38]。本研究显示，通过16周的护理干预，能更好地改善患者的血糖，维持LDL-c水平，降低HbA1c，从而进一步延缓胰岛素抵抗所致的心、脑血管等病变。说明护理干预在糖尿病治疗中的重要性、实用性和可行性，糖尿病的护理干预不仅要求护理人员有专业知识，还要了解心理学、人文知识、行为医学等综合知识，更要具备较强的责任心，较好的耐心和良好的语言表达能力与人际交往能力。护理干预采取与患者一对一的方式，对患者实施药物、行为及心理等一系列的综合指导，重视与患者沟通的技巧，开展主动服务，使患者在院期间系统学习，了解糖尿病相关知识，提升自我管理水平[39]，提高患者对护理人员的信任度，建立紧密的护患关系[40],有助于控制血糖，提高患者生活质量，减少家庭及社会医疗负担，具有广阔的应用前景。

[1] Edlin M.Compliance focus，education aid in diabetes management[J].Manag Healthcare Execut，2006，16(11)：41.

[2] Pan CY,Yang WY,Jia WP,et al.management of Chinese patients with type 2 diabetes,1998-2006:the Diabcare-China survey[J].Curr Med Res & Opin，2009，25(1):39-45.

[3] Turner RC,Cull CA,Frighi V,et al.Glycemic control with diet,sulfonylurea,metformin,or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus:progressive requirement for multiple therapies(UKPDS 49).UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group[J].JAMA，1999，281(21):2005-2012.

[4] China Diabetes society.Type 2 Diabetes Treatment Guideline.Beijing.

[5] 石焕阶.68 例糖尿病患者饮食依从性的调查分析[J].中国药业，2013，22(6)：82.

[6] 刘军祥，叶运莉，李爱珍.糖尿病病人药物治疗依从性影响因素调查[J].现代预防医学，2007，34(14)：2671.

[7] 陈宝如.护理干预对2 型糖尿病病人治疗依从性的影响[J].全科护理，2010，8(3):683-684.

[8] Chatterjee JS.From compliance to concordance in diabetes [J].J Med Ethics，2006，32：507-510.

[9] 成红英，江幸钻，梁小敏.甘精胰岛素联合口服降糖药物治疗2型糖尿病的护理[J].现代护理，2010，7(22):152.

[10]马连芝.谈2 型糖尿病的护理体会[J].中国中医药咨讯，2010，2(2):243.

[11]International Diabetes Federation.The Diabetes Atlas.Fourth Edition.Brussels:International[C].Diabetes Federation，2009.

[12]Yang WY,Lu JM,Wen JP,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med，2010，362:1090-1101.

[13]Deacon CF，Holst JJ.Dipeptidy peptidase Ⅳ inhibitors: apromising new therapeutic approach for the management of type 2 diabetes[J].Int J Biochem Cell Biol，2006，38(5/6):831-844.

[14]段丽君，张扬，江霞.西格列汀联合二甲双胍治疗初诊2 型糖尿病的效果观察[J].中国综合临床，2013，29(4)：279-282.

[15]吴德云，马维青，汪沪光，等.2 型糖尿病患者单用二甲双胍血糖控制不佳加用肽基肽酶-4 抑制剂西格列汀疗效观察[J].临床荟萃，2011，28(20)：1762-1764.

[16]张红霞,原杰,秦洁,等.西格列汀对中年2型糖尿病患者胰岛功能的影响[J].中国医药,2013,8(7):938-940.

[17]Aschner P，Katzeff HL，Guo H，et al.Efficacy and safety of monotherapy of sitagliptin compared with metformin inpatients with type 2 diabetes[J].Diabete Obes Metab，2012，12(1):1-10.

[18]Herman DW，Johnson J，Teng R，et al.Eifficacy and safety of initial combination therapy with type 2 diabetes: a 54-week study[J].Curr Med Res Opin，2009，25(3):569-583.

[19]Hermansen K，Kipnes M，Luo E，et al.Eifficacy and safety of the dipeotidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin in patienswith type 2 diabetes mellitus in a dequately controlled alone or on gimepiride and metformin[J].Diabetes Obes Metab，2007(9):733-745.

[20]Vils ΦⅡ T，Rosenstock J，Yki-Jarvinen H，et al.Eifficacy and safety of sitagliptin when added to insulin therapy inpatients with type 2 diabetes[J].Diabetes Obes Metab，2012，12(2):167-177.

[21]伍华,陈敏,邵丽香,等.西格列汀联合二甲双胍治疗初发2型糖尿病的临床观察[J].中国医药,2013,8(z1):18-19.

[22]许琪，郑雪瑛，陈慎仁.格列美脲单用或联合二甲双胍控制不佳的2型糖尿病患者加用西格列汀的疗效观察[J].中国医药科学，2013，3(15):19-20.

[23]程茅薇，顾萍，马健，等.西格列汀对db/db 糖尿病小鼠坐骨神经传导速度的影响[J].中国全科医学,2011,14(6C):2055-2058.

[24]徐冬川.手把区域多肽( HRP) 及西格列汀对肥胖MSG 大鼠胰岛结构及功能的影响[D].汕头大学医学院硕士学位论文，2013:2-4.

[25]Bailey CJ,Tumer RC.Drug therapy:metformin[J].N Engl J Med,1996,334:574-579.

[26]Nathan DM,Buse JB,Davidson MB,et al.medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus:a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy:a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the study of diabete[J].Diabetologia,2009,52:17-30.

[27]McIntosh B,Cameron C,Singh SR,et al.Second-line therapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin monotherayt:a systematic review and mixed-treat-ment comparison meta-analysis[J].Open Med,2011,5:e35-e48.

[28]UK Prospective Diabetes Study(UKPDS0Group).Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes(UKPDS34) [J].Lancet,1998,352:854-865.

[29]Garber AJ,Abrahamson MJ,Barzilay JI,et al.American Association of Clinical Endocrinologists comprehensive diabetes management algorithm 2013 consensus statement-executive summary[J].Endocr Pract,2013,19:536-557.

[30]Pratley RE,Fleck P,Wilson C.Efficacy and safety of initial combination therapy with alogliptin plus metformin versus either as monotherapy in drug-naive patients weth type 2 diabetes: a randomized,double-blind,6-month study[J].Diabetes Obes Metab,2014,16:613-621.

[31]Wu D,Li L,Liu C.Efficacy and safety of dipeptidyl peptidase 4 inhibitors and metformin as initial combination therapy and as monotherapy in patients with type 2diabetes mellitus: a meta-analysis[J].Diabetes Obes Metab,2014,16:30-37.

[32]Matthews DR,Dejager S,Ahren B,et al.Vildagliptin add-on to metformin produces similar efficacy and reduced hypoglycaemic risk compared with glimepiride,with no weight gain:results from a 2-year study[J].Diabetes Obes Metab,2010,12:780-789.

[33]方琼英，张秀玲.糖尿病现状与健康教育[J].全科护理，2012，10(5)：1337.

[34]刘双，李柏岩，张春梅.健康教育对提高糖尿病依从性的影响[J].中国中医药资讯，2011，3(20)：534.

[35]沙春玉，王艳，张平.护理干预对老年糖尿病患者代谢指标及生活质量的影响[J].中国当代医药，2011，18(36):116-117.

[36]Funnell MM，Anderson RM.The problem with compliance in diabetes[J].JAMA，2000，284：1709.

[37]方沛.护理干预在糖尿病患者血糖控制及情绪改变中的作用[J].基层医学论坛，2013，17(15):1920.

[38]周佳.糖尿病患者遵医行为的调查研究[J].中华护理杂志，2009，24(11):1111.

[39]Cox RH，Carpenter JP，Bruce FA，et al.Characteristics of low-income African-American and Caucasian adults that are important in self-management of type 2 diabetes[J].J Community Health，2004，29(2):155-170.

[40]柴玉勤.糖尿病护理中健康教育的应用体会[J].吉林医学，2013，34(28):5966.

Efficacy of sitagliptin and nursing intervention added to patients with type 2 diabetes inadequately controlled by metformin alone

WANG Yua*,DING Naa，XU Wan-fengb

(a.Department of First Gastroenterology，b.Department of Second Endocrinology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004，China)

Objective To observe the improvement of blood sugar and quality of life by sitagliptin and nursing intervention added to patients with type 2 diabetes inadequately controlled by metformin alone.Methods 27 patients inadequately controlled with metformin at least 1 500 mg per day and more than 3 months were enrolled and added with sitagliptin 100 mg once daily and nursing intervention for 16 weeks from May to September in 2013 in our hospital.The levels of fasting plasma glucose(FPG),hemoglobin A1c(HbA1c) and Low-density slipoprotein(LDL) were compared after treatment．Results FPG and HbA1c reduced significantly after 16 weeks treatment of sitagliptin and nursing intervention (P<0.05).No significant difference was found in LDL before and after treatment(P>0.05).There was no serious adverse effects.Conclusion Sitagliptin and nursing intervention added to patients with type 2 diabetes mellitus indequately controlled by meformin alone is efficacious and safe.

Type 2 diabetes mellitus;Metformin;Sitagliptin;Nursing intervention

2014-09-21

中国医科大学附属盛京医院，a.第一消化内科，b.第二内分泌科,沈阳 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201503030