马婵珊

早期肠内营养在胃肠外科患者中的应用和护理

马婵珊

目的评估在多学科综合治疗的背景下, 胃肠外科专科护理指南的制定是否有利于推动肠内营养的早期实施。方法本院胃肠外科共收治287例患者, 干预前期共评估了146例患者(干预前期组), 干预后期评估了141例患者(干预后期组)。比较指南推行前后营养支持方面的数据。结果肠内营养在干预后期组开展的更早(中位时间(1.00±1.03) VS (2.00±1.64)d, P＜0.01)；干预前期组和干预后期组中患者接受肠外营养的比率比较(7.5% VS 10.6%), 差异无统计学意义(P=0.360＞0.05)；干预后期组患者误吸的发生率(7.5% VS 9.2%)并没有增加(P=0.606＞0.05)；两组间术后住院时间没有差别(9±3.24) VS (8.00±5.39)d, P=0.086＞0.05)。结论胃肠专科护理的介入及专科护理指南的制定可以有效的改善临床实践, 有效的推动了早期肠内营养在胃肠外科患者的应用。

专科护理；肠内营养

在外科手术患者, 发生营养不良的比例据报道可以高达40%, 这和免疫功能受损、呼吸功能减退以及并发症的发生和死亡率的增长都有相关性。由重症医学协会、美国肠外及肠内营养协会提出的最新指南均认为给予肠内营养优于肠外营养。和肠外营养相比, 肠内营养的主要优势在于减少了感染性并发症的发生。指南还推荐在早期的24～48 h内就给予肠内营养。但实际上, 依照营养指南的要求执行的比例还是很低。即使在胃肠外科, 也只有接近40%的患者在最初的24 h内接受肠内营养。研究旨在评估在多学科综合治疗的模式下, 专科护理的介入以及肠内营养护理指南的制定是否能有助于肠内营养的更早开展。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究的对象为2012年1月1日～2014年10月1日汕头大学医学院第一附属医院胃肠外科病房的287例患者。干预前期共评估了146例患者(干预前期组), 干预后期评估了141例患者(干预后期组)。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1,表2。

表1 患者的分布情况［ x-±s, n(%)］

表2 患者合并症情况［n(%)］

1.2 方法

1.2.1 干预前期组 在2013年5月1日前, 营养支持的实施主要依据对患者的个人状态评估, 患者间营养支持的实施情况存在很大的差异。

1.2.2 干预后期组 在多学科综合治疗(MDT)模式下, 胃肠专科护理参与到对患者的营养支持评估。一支由手术者、药学咨询人员、营养师以及胃肠专科护士组成的多学科团队,参与了对患者的营养支持管理。经过与多学科间的讨论, 本院制定了肠内营养实施的科内指南, 并从2013年5月1日起开始实行, 目的就是为了推动肠内营养的尽早开展。指南的内容包括：①在术后的最初24 h内开始实施肠内营养；②每例患者均须通过咨询胃肠专科护士和营养师, 确定鼻饲营养的种类及喂养目标；③须定时对患者进行评估, 每一班均须观察患者肠蠕动、腹胀、腹痛、恶心和呕吐等情况；④每4小时评估患者胃内容物情况, 胃内容物达到250 ml/h须开始使用促胃肠动力药, 如果内容物达到400 ml/h则须暂停肠内营养。

实施肠内营养的排除标准为：肠梗阻、肠缺血或计划24 h内行肠切除术者。对误吸的诊断主要基于临床症状(如咳嗽、咳痰、发热、血氧饱和度下降)、体格检查和胸部平片。

1.3 统计学方法采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料用率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

肠内营养在干预后期组开展的更早(中位时间(1.00±1.03) VS (2.00±1.64)d, P＜0.01)。干预前期组和干预后期组中患者接受肠外营养的比率比较(7.5% VS 10.6%), 差异无统计学意义(P=0.360＞0.05)。干预后期组患者误吸的发生率(7.5% VS 9.2%)差异无统计学意义(P=0.606＞0.05)。两组间术后住院时间差异无统计学意义(中位数(9.00±3.24) VS (8.00±5.39)d, P=0.086＞0.05)。见表3。

表3 两组患者结果比较［ x-±s, n(%)］

3 讨论

在多学科综合治疗理念的指导下, 专科护理在胃肠外科患者的治疗指导上发挥的作用日益提高。研究表明, 胃肠外科专科护理的介入, 肠内营养护理实践指南的制定, 明显加快了肠内营养的早期实施。

关于肠内营养支持有大量的报道, 在外科患者中依据指南进行肠内营养支持的比例据估计只有40%左右［1］。术后实施早期肠内营养的阻碍主要是担心肠道手术后发生吻合口并发症, 以及担心在低血压或使用血管加压素的患者肠道缺血的风险增加。许多研究已经表明, 早期肠内营养并不会增加并发症的发生率。

本研究干预后组患者在术后早期24 h内实施肠内营养,并没有观察到明显的并发症发生。然而, 在肠梗阻、缺血性肠病或计划在24 h内行肠切除术的患者, 没有实施肠内营养。在这些患者群体中, 风险获益比率表明, 行肠内营养并不能最终获益。

阻碍实施者遵照肠内营养操作指南的障碍包括知识障碍、态度障碍和行为障碍。在对胃肠外科患者进行多学科综合管理后, 一支多学科综合团队, 构成人员包括胃肠外科医生、胃肠专科护士、营养师, 讨论了早期肠内营养的可行性,并制定和测试了肠内营养护理的实行细则。当实践说明这些细则的有效性后将其推广为护理指南, 每个胃肠外科患者都会建立一份营养护理评估表, 以控制营养护理的质量。

早期肠内营养的主要益处在于减少感染性并发症的发生,但可能潜在误吸的风险。根据观察, 在推行早期肠内营养后,误吸的发生率仍保持不变(7.5% VS 9.2%, P=0.606＞0.05)。

综上所述, 在多学科综合治疗理念的支撑下, 胃肠专科护理的介入及专科护理指南的制定可以有效的改善临床实践, 有效的推动了早期肠内营养在胃肠外科患者的应用。

［1］ 汪志明, 李宁.肠内营养的管饲技术.中国实用外科杂志, 2010, 6(30): 65-67.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.163

2015-1-23］

515041 汕头大学医学院第一附属医院胃肠外科一区