许昌林 金杰 赵成和

白内障超声乳化术前200例临床分析

许昌林 金杰 赵成和

目的探讨白内障超声乳化术的手术时间、超声乳化时间和并发症的发生, 评价初期白内障超声乳化手术进展。方法200例年龄相关性白内障患者, 以白内障手术第1～100例为A组, 第101～200例为B组进行研究。结果A组手术时间为(27.87±7.36)min, B组手术时间为(19.10±5.82)min；A组超声乳化时间为(115.13±85.42)s, B组超声乳化手术时间为(103.53±66.84)s, 两组比较, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。B组术中并发症发生例数少于A组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。结论在白内障超声乳化术初学期随着手术的进展, 手术时间及超声乳化时间缩短, 并发症发生率减少明显。

白内障；超声乳化；并发症

随着现代白内障手术的发展, 白内障超声乳化术因手术时间短、切口小、视力恢复快及术后散光小等优点, 作为白内障治疗的首选术式, 在我国已经普遍开展。眼科医生要熟练掌握白内障超声乳化术经历不同的学习曲线, 在初学过程中及时解决手术理论及操作方面的难点并尽可能地防范手术并发症尤为重要。本文回顾了同一术者白内障超声乳化术最初200例患者, 现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年9月～2011年8月年龄相关性白内障患者200例, 男65例, 女135例。年龄40～92岁,平均年龄70.3岁。以白内障手术第1～100例为A组；第101～200例为B组。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n, x-±s)

1.2 手术方法手术均为同一术者完成。手术前1 d局部滴抗生素眼药水, 术前30 min给予复方托品酰胺散瞳, 盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉, 沿11至1点方位角巩缘剪开球结膜, 在11至12点方位做角巩膜缘隧道主切口, 2点方位做辅助切口,前方内注入玻璃酸钠, 行4.5～5.5 mm大小连续环形撕囊, 水分离晶状体核, 行超声乳化术清除晶状体核, 以注吸头吸除残留晶状体皮质, 扩大主切口植入硬性人工晶体于囊袋内, I/A清除眼内粘弹剂, 查有无切口渗漏, 结膜囊涂入典必殊眼膏, 术毕。术中使用超声乳化仪为OPTIKON2000, 超声乳化能量设置为30%, 吸引负压为260 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.3 手术时间和超声乳化时间的记录 手术时间以给予患者消毒、麻醉以后开睑器开睑至术毕从结膜囊撤出开睑器为止所消耗时间, 由同一手术室护理人员记录；超声乳化时间按照超声乳化仪的显示记录。其中不包括以超声乳化未完成而改做术式的病例。

1.4 统计学方法采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间和超生乳化时间比较 A组手术时间为(27.87± 7.36)min, B组手术时间为(19.10±5.82)min；A组超声乳化时间为(115.13±85.42)s, B组超声乳化手术时间为(103.53± 66.84)s,两组比较, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组手术时间及超声乳化时间比较( x-±s)

2.2 两组手术并发症比较 ①切口不当:A组发生6例(6%),其中切口过深而提前穿漏4例、切口过浅1例、切口过长1例；B组仅发生切口过深1例(1%)。②撕囊欠佳: A组发生13例(13%), 其中撕囊边缘不连续7例、撕裂至悬韧带4例、撕囊过小2例；B组发生5例(5%), 撕囊边缘不连续3例、撕裂至悬韧带2例。③悬韧带断裂：A组发生2例(2%), 均发生在超声乳化时期；B组未发生。④虹膜损伤(根脱)：A组发生2例(2%), 虹膜损伤和根脱各1例；B组未发生。⑤皮质残留：A组发生2例(2%)；B组未发生。⑥后囊破裂：A组发生11例(11%), 其中超声乳化晶体核时5例、注吸时4例、晶体植入时2例；B组发生6例(6%), 其中超声乳化晶体核时3例、注吸时2例、晶体植入时1例。两组并发症发生情况比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组术中各项并发症的发生例数比较(n)

3 讨论

白内障超声乳化术作为目前白内障手术的主要方式, 随着其手术技术和显微镜及手术设备、配套耗材的不断发展而其手术并发症逐年下降［1］。但是白内障超声乳化术是每个步骤和细节密切相关并相互影响的精细手术, 需要眼、手、大脑、脚的综合配合, 医生应具备良好的精神状态和熟练的手术技术［2］。眼科医生初学白内障超声乳化术阶段, 以后囊破裂为主的手术并发症发生几率较高［3］。学者认为, 眼科医生从初学白内障超声乳化术至达到熟练操作, 普遍经历着一定的“学习曲线”［4］。作者也发现, 随着手术例数的增多, 手术操作逐步熟练, 并发症逐步下降。白内障超声乳化手术时间一般在10～30 min之间居多, 也有快则几分钟, 慢则也有1 h左右的。

下面对手术中最为常见的切口、撕囊、后囊破裂这3个方面并发症予以分析。

3.1 切口 白内障手术的每一个步骤均构筑在前一步的基础上, 因此要完一台成功的手术, 就需要一个稳定的基础,即切口［5］。现代白内障手术以巩膜隧道切口、角膜缘切口、透明角膜切口为主。这些切口均可应用于白内障超声乳化手术, 具有较好的自闭功能。

作者所做的是角膜缘隧道切口, 在前100例手术中切口问题出现较多, 其中隧道提前穿漏而对手术进行带来诸多困难的多一些。切口太浅会导致切口隧道松软, 自闭困难, 随后的手术步骤有可能撕裂切口, 超乳针头和其他器械也可损伤切口的边缘。切口太深, 易提前穿漏而切口过短, 超乳针头操作时易损伤虹膜和虹膜脱出, 还可前房不形成或前房出血而手术很难进行。切口过长, 操作时角膜上产生牵拉性皱褶而影响手术能见度, 操作难度加大而手术并发症发生的危险性升高。因此对初学者而言, 正确而舒适的手术切口对手术的顺利完成是重要的保障。

3.2 撕囊 连续环形撕囊术是白内障超声乳化术中最关键的手术步骤, 也是初学者较难掌握的手术操作。自从1990年Gimbel等［6］提出连续环形撕囊术理论以来, 具有可降低囊袋放射状撕裂、囊袋内进行各项操作、便于囊袋内放置人工晶状体以及减少并发症等诸多优点而普遍应用于白内障超声乳化术中, 极大地提高了白内障手术的安全性和成功率。连续环形撕囊是一项很精细的操作, 若稍有疏忽, 就可能导致放射状撕裂或撕向赤道部, 甚至悬韧带断裂。对于初学者而言过熟期白内障撕囊更具有危险性, 因缺乏眼底红光反射,白内障皮质膨胀引起前囊紧张而容易向周边撕裂, 很难控制撕囊的方向和大小。

作者在手术中发现, 在撕囊过程中连续环形撕囊边缘不连续、撕裂至悬韧带、撕囊直径过小这3种问题最常发生。前100例中连续环形撕囊是最为棘手、最常出现问题的一环。连续环形撕囊没能成功的情况下, 对下一步的操作风险明显加大, 而且对整个手术效果也影响很大。但随着手术中撕囊技术的掌握, 撕囊问题的发生以及其他并发症发生率也大大下降。

3.3 后囊破裂 后囊破裂是白内障超声乳化术中常见、较难处理的并发症。后囊破裂的发生率也随着手术技术及设备的进步而逐年下降, 国内报道中其发生率为3.8%～5.5%［7］。Natchiar等［8］报道发生率约为1.7%, 其中50%伴有玻璃体脱失, 但在初学者的手术中其发生率高达8.0%～14.7%不等［9］。手术中导致后囊破裂的原因有术者、患者状态以及手术环境等诸多因素；Smith等［10］认为, 其中术者的熟练度和经验是后囊破裂相关的最主要因素。

作者发现, 前100例手术中后囊破裂发生率明显高于国内外报道的数据, 但是后100例中其发生率显著下降, 趋于正常水平。后囊破裂主要发生在超声乳化晶体核、吸除皮质及粘弹物质、植入人工晶体等时期。手术中, 后囊破裂的40%以上发生在超声乳化晶体核时期。后囊破裂可致瞳孔上移、瞳孔阻滞、一过性眼压升高、黄斑囊样水肿、前房出血、虹膜炎、人工晶体半脱位以及视网膜脱离等并发症。Guzek等［11］指出, 小瞳孔是后囊破裂的最重要的危险因素, 如手术中瞳孔缩小应及时采取措施。因此初学者避免小瞳孔白内障手术也是降低后囊破裂的有效途径。

综上所述, 白内障超声乳化手术开展初期, 切口、撕囊及后囊破裂等方面并发症发生率较高, 尤其前100例手术中上述并发症发生率明显高于后100例。随着手术经验和熟练度的提高手术并发症明显地下降, 逐步趋于较低水平。为减少手术中并发症的发生, 对初学者而言做好手术危险度评价,选好病例是非常重要的。还有术前的详细检查以及向患者充分讲解并沟通也是必不可少的工作。

［1］ Prasad S.Phacoemulsification learning curve: experience of two junior trainee ophthalmologists.J Cataract Refract Surg, 1998, 24(1):73-77.

［2］ 李艳, 黄经河, 叶舒, 等.白内障超声乳化术中后囊膜破裂32例临床分析.微创医学, 2010, 5(4):361-362.

［3］ Tabandeh H, Smeets B, Teimory M, et al.Learning phacoemulsification: the surgeon-in-training.Eye, 1994, 8(Pt 4):475-477.

［4］ Martin KR, Burton RL.The phacoemulsification learning curve: peroperative complications in the first 3000 cases of an experienced surgeon.Eye, 2000, 14(Pt 2):190-195.

［5］ 谢立信.眼科手术学-理论与实践.北京:人民卫生出版社, 2004:50-55.

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［7］ 谢立信, 王旭.白内障摘除术中晶状体后囊膜破裂的临床研究.中华眼科杂志, 2003, 39(3):177-178.

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［9］ Thomas R, Braganza A, Raju R, et al.Phacoemulsification- Asenior surgeon’s learning curve.Ophthalmic Surg, 1994, 25(8):504-509.

［10］ Smith JH, Seiff SR.Outcomes of cataract surgery by residents at a public county hospital.Am J Ophthalmol, 1997, 123(4):448-454.

［11］ Guzek JP, Holm M, Cotter JB, et al.Sleeper LA: Risk factors for intraoperative complications in 1000 extracapsular cataract cases.Ophthalmology, 1997, 94(5):461-466.

Preoperative clinical analysis of 200 cases in phacoemulsification

XU Chang-lin, JIN Jie, ZHAO Chenghe.Department of Ophthalmology, Yanji City Anorectal Hospital, Yanji 133002, China

ObjectiveTo investigate operation time, phacoemulsification time and complications in phacoemulsification, and to evaluate progress in incipient phacoemulsification.MethodsA total of 200 patients with age-related cataract were divided into group A with 1～100 patients receiving cataract surgery and group B with 101～200 patients.ResultsOperation time was (27.87±7.36) min group A and (19.10±5.82) min in group B.Phacoemulsification time was (115.13±85.42) s in group A and (103.53±66.84) s in group B.The differences between the two groups all had statistical significance (P＜0.05).Group B had less cases with complications than group A, and their difference had statistical significance (P＜0.05).ConclusionProgress in incipient phacoemulsification provides shortened operation time and phacoemulsification time, and remarkably reduced incidence of complications.

Cataract; Phacoemulsification; Complications

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.006

2015-03-09］

133002 延吉市肛肠医院眼科

许昌林