王美梅 鲁占彪

血浆置换联合连续性血液过滤治疗重型肝炎的临床研究

王美梅 鲁占彪

目的观察血浆置换联合连续性血液过滤组成人工肝支持治疗重型肝炎的临床效果。方法回顾实施人工肝支持治疗的28例患者, 对治疗前后临床症状、肝肾功能等实验室资料进行比较。结果28例患者治疗过程中生命体征稳定, 临床症状较治疗前有不同程度改善。患者治疗过程中, 3例发生荨麻症样皮疹, 1例发生低血压, 治疗过程中无死亡病例。治疗后肝功能实验室检查指标较治疗前明显改善差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后患者临床症状改善, 肝功能指标好转。结论血浆置换联合连续性血液滤过治疗可有效纠正肝功能, 改善症状。

重型肝炎；人工肝；血浆置换：连续性血液滤过

重型肝炎(severe hepatitis, SH)是以大量肝细胞坏死为主要病理特点的一种严重肝脏疾病, 可引起肝衰竭并危及生命。其病情凶险, 发展迅速, 治疗难度大, 虽经内科综合治疗病死率仍很高。近年来, 本院采用内科综合治疗基础上进行血浆置(plasma exchange, PE)换联合连续性血液过滤(dontinuous veno-venous hemofiltration, CVVH)组成人工肝系统(artificial liver support system, ALSS)治疗重型肝炎, 疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例, 男20例, 女8例, 年龄23～59岁,平均年龄(35.6±7.5)岁。其中急性重症肝炎10例, 亚急性重症肝炎9例, 慢性重症肝炎9例；病因分类乙型肝炎病毒(HBV)感染19例, 丙型肝炎病毒(HCV)感染3例, HBV合并HCV感染6例；

1.2 诊断标准 符合2000年病毒性肝炎防治方案诊断标准［1］。

1.3 排除标准 ①伴有严重活动性出血或凝血功能障碍者；②对血制品或药品有过敏史者；③循环功能衰竭者。

1.4 治疗方法 28例患者均采用内科综合治疗基础上给予ALSS治疗共89次, 平均3.2次/人。经颈内或股静脉置建立体外循环, 使用日本旭化成ACH-10床旁血液净化机, 配套血浆分离器及血液滤过器, 应用低分子肝素抗凝, 设定血流量120～150 ml/min, 血浆置换速度15～25 ml/min, 治疗时间120～180 min, 血浆置换量2500～3 000 ml, 随后行CVVH治疗,置换液为复方林格氏液, 依患者的电解质、酸碱平衡情况进行调整, 设定置换速度3.0 L/h, 超滤速度200～300 ml/h, 血流量150～180 ml/min, 持续时间8～10 h。

1.5 观察指标 患者临床症状、实验室检查指标变化情况以及并发症、病情转归。

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状、并发症及转归 28例患者治疗过程中生命体征稳定, 临床症状较治疗前有不同程度改善, 精神好转、意识转清, 尿量增多、黄疸减轻, 发热、乏力、腹胀等症状缓解, 食欲改善。患者治疗过程中, 3例发生荨麻症样皮疹, 1例发生低血压, 治疗过程中无死亡病例。

2.2 实验室指标 血浆总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、血氨(NH3)、凝血酶原时间(PT), 治疗后肝功能实验室检查指标较治疗前明显改善差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 28例重型肝炎肝衰竭患者治疗前后肝功指标变化情况( x-±s)

3 讨论

重型肝炎是各种肝炎里比较严重的一种, 临床分型可分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎, 其病理特点为肝细胞发生广泛变性、坏死导致肝功能衰竭, 体内代谢产物大量积聚, 严重影响脏器功能, 从而引起一系列并发症, 形成恶性循环, 进而造成多脏器损害而死亡。其治疗原则是挽救和修复严重损害的肝细胞, 使患者的肝细胞有机会“再生”, 从而提高存活率［2］。然而内科常规药物治疗效果不理想。

ALSS是指将血浆置换、血浆吸附、血液灌流、血液滤过等方法根据临床需要选择单一使用或者组合应用, 建立起一套较为完整的人工肝支持系统, 从而使溶解在血液中致炎物质或毒素被吸附到具有丰富表面积的固态物质上, 藉以从血液中清除炎性物质及毒物, 并补充内环境所需物质, 从而维持内环境稳态, 暂时替代肝脏的部分功能, 为肝细胞再生、肝功能恢复创造有利条件或等待机会进行肝移植。简而言之, ALSS技术能够暂时性地取代受损的肝脏完成部分解毒和部分合成功能, 包括：清除体内的黄疸和毒素, 补充需要肝脏合成的凝血因子和蛋白质［3］。

PE将患者的血液引出体外, 采用膜式血浆分离法将患者的血浆从全血中分离出来, 并补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白置换液, 由此清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子, 从而达到治疗目的。由于血浆置换法清除了体内中、小分子的代谢毒素, 以及蛋白、免疫复合物等大分子物质,对有害物质的清除率、清除范围优于血液透析、血液滤过、血液灌流；同时血浆置换过程中补充了体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质, 有利于改善肝脏生存的内环境, 有利于肝脏自身修复与存活, 并能够减轻患者的水肿, 改善肝性脑病症状［4］。

CVVH是治疗重型肝炎的有效手段之一, 因其模拟肾脏缓慢、连续的清除循环中代谢毒素, 较符合生理状态, 可保持机体内环境中水、电解质、酸碱平衡和血流动力学稳定性, 祛除炎性介质、促进营养支持, 操作简便, 便于床边进行。通过精确控制循环容量, 维持机体水电解质酸碱平衡, 减轻脑水肿, 清除炎性介质, 改善能量代谢, 从而减轻和改善肝性脑病, 可广泛应用于多脏器衰竭的危重患者［5］。

本研究通过对28例重症肝炎的一般资料、实验室指标、临床症状缓解情况分析, 经ALSS治疗后患者肝功能指标及临床症状均有显著改善。研究结果表明ALSS治疗重症肝炎疗效确切, 安全可靠。

［1］ 中华医学会感染学分会肝功能衰竭与人工肝学组, 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组 .肝功能衰竭诊疗指南.中华传染病杂志, 2006, 24(6):422-425.

［2］ 张琼, 曾义岚 , 胡蓉, 等. 人工肝脏支持系统对妊娠并发重症肝炎的临床疗效分析.胃肠病学和肝病学杂志, 2014, 23(7): 822-824.

［3］ 李兰娟.人工肝脏.杭州:浙江大学出版社, 2001:233-237.

［4］ 张泽敏, 黄仕艺, 于兰芳, 等.人工肝血浆置换联合胆红素吸附治疗对重症肝炎患者炎症因子的影响.中华医院感染学杂志, 2014(8):1830-1831, 1834

［5］ 陈凯红, 张英, 邓俊, 等.连续性血液滤过在重型乙型肝炎治疗中的作用观察.肝脏, 2009(14):308-340.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.081

2014-12-29］

467000 河南省平顶山市第二人民医院消化内科