刘晓玲

凶险性前置胎盘29例临床分析

刘晓玲

目的探讨凶险性前置胎盘的临床诊断及治疗经验。方法回顾性分析29例凶险性前置胎盘患者的临床资料。根据术中发现胎盘植入和非植入分为植入组15例和非植入组14例。观察两组孕妇产前出血情况、前置胎盘类型与胎盘植入关系、剖宫产术中出血量、产后出血情况及术中处理情况。结果植入组和非植入组产前出血发生率相比, 差异有统计学意义(P＜0.05), 植入组边缘性前置胎盘3例, 部分性1例, 完全性11例, 非植入组分别为10例、2例、2例, 两组差异有统计学意义(P＜0.05)。结论严格掌握好剖宫产的指征, 降低剖宫产率是减少凶险性前置胎盘的根本所在, 产前及时诊断, 术前做好充分准备, 可有效改善预后。

凶险性前置胎盘；胎盘植入；产后出血

凶险性前置胎盘是发生在瘢痕子宫基础上的一种前置胎盘类型, 主要表现是指胎盘植入的部位为前次剖宫产术切口部位, 产后出血率高, 一旦发生常导致产后大出血, 甚至危及产妇生命［1］。本研究回顾分析凶险性前置胎盘对孕产妇妊娠结局的危害, 提高对凶险性前置胎盘的认识。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年7月～2014年6月珠海市妇幼保健院住院分娩孕产妇9666例, 前置胎盘263例, 其中剖宫产后再次妊娠29例。根据术中发现胎盘植入和非植入分为植入组15例和非植入组14例。植入组和非植入组平均年龄分别为(32.12±4.53)岁和 (32.23±4.65)岁, 平均孕周分别为(35.54±2.12)周和(35.77±3.47)周, 两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有患者均为住院分娩观察, 用回顾性分析方法比较两组孕妇产前出血情况、前置胎盘类型与胎盘植入关系、剖宫产术中出血量、产后出血情况及术中处理情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计处理。计量资料以均数± 标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕产妇术中表现比较 凶险性前置胎盘占总分娩的0.30%, 占前置胎盘的11.0%, 其中植入型前置胎盘发生率0.16%, 占凶险性前置胎盘的51.7%。产前出血非植入组有5例, 植入组11例, 相比差异有统计学意义(P＜0.05), 但出血时间及出血量差异均无统计学意义(P＞0.05)。植入组边缘性前置胎盘3例, 部分性1例, 完全性11例, 非植入组分别为10例、2例、2例, 两组差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者术中及术后临床表现比较见表1。

2.2 诊治 29例术前怀疑凶险性前置胎盘, 手术由有经验的产科医师及麻醉医师共同完成, 1例选择宫体部古典式剖宫产；4例由于植入面积小, 胎盘剥离面有活动性出血, 用可吸收线“8”字缝合创面止血；8例出血多, 出血量＞1000 ml,大量补充红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原后纠正弥散性血管内凝血, 同时, 3例行“8”字缝合同时行子宫B-lynch缝合术, 宫颈钳夹, 2例结扎子宫动脉上行支, 3例采用宫腔填塞纱条等产后出血处理方法成功保留子宫；2例经上述处理仍出血不止, 出现凝血功能障碍行子宫切除术；1例因穿透性胎盘、子宫下段菲薄、血管怒张明显且考虑胎盘大面积植入果断行子宫切除术。术中术后大量补充红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原后纠正弥散性血管内凝血。术后积极抗感染、支持治疗后患者恢复良好, 均治愈出院。两组患者处理情况比较见表2。

表1 两组患者术中及术后临床表现比较( x-±s, n)

表2 两组患者处理比较(n)

3 讨论

3.1 产前诊断 16例在孕中晚期出现无痛性阴道流血, 8例行彩色多普勒超声(彩超)均提示中央型前置胎盘, 其中诊断植入性胎盘3例, 3例在保守治疗过程中因阴道流血＞200 ml, 伴宫缩, 行急诊手术；另外在期待治疗2～8周后至孕35～37周左右择期终止妊娠。29例凶险性前置胎盘术前彩超均提示前置胎盘, 其中彩超诊断胎盘植入可能7例。术中证实均为前置胎盘, 其中中央性前置胎盘11例, 胎盘植入15例, 4例胎盘植入子宫肌层, 1例子宫下段前壁肌层缺失, 胎盘植入浆膜层, 术后病检均符合植入性胎盘。目前前置胎盘的产前腹部B超确诊率已高达95%, 对伴有前置胎盘的孕妇行三维彩超检查是目前诊断胎盘植入最经济实用的方法［2］。

3.2 治疗 术前应选择最佳手术时间、时机、地点、人员；同孕妇及家属充分沟通, 做好深静脉插管及全身麻醉准备,备好强有力的缩宫素；早产儿或新生儿抢救可能大, 并通知新生儿科医师到场［3］。

加强手术中的生命体征检测。手术前应通过影像学资料详细了解胎盘和切口的关系;进腹后应先了解子宫与周围脏器的粘连情况, 以免误伤膀胱。充分认清解剖结构, 选择子宫切口要尽可能避开胎盘, 不能避开则从子宫下段胎盘较薄处或边缘处切入, 尽量避开怒张的血管, 迅速推开胎盘, 破膜娩出胎儿, 必要时选择宫体部古典式剖宫产或高位横切口,剥离胎盘时注意胎盘残留或胎盘植入, 部分植入者可行锲形切除后重新缝合肌层［4］; 若胎盘附着面出血可以控制时主张快速缝合子宫, 保持子宫的连续性、完整性；本院1例选择宫体部古典式剖宫产；4例由于植入面积小, 胎盘剥离面有活动性出血, 用可吸收线“8”字缝合创面止血；8例出血多,出血量＞1000 ml, 大量补充红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原后纠正弥散性血管内凝血, 同时, 3例行“8”字缝合同时行子宫B-lynch缝合术, 宫颈钳夹, 2例结扎子宫动脉上行支, 3例采用宫腔填塞纱条等产后出血处理方法成功保留子宫；2例经上述处理仍出血不止, 出现凝血功能障碍行子宫切除术；1例因穿透性胎盘、子宫下段菲薄、血管怒张明显且考虑胎盘大面积植入果断行子宫切除术, 快速有效的止血挽救产妇生命。

本研究中6例胎盘植入予以米非司酮口服保守治疗, 2例行甲氨蝶呤(MTX)保守治疗。在保守治疗期间通常每周复查血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG) 监测滋养细胞活性、彩色多普勒超声监测胎盘血流信号、胎盘大小变化、肝肾功能情况等［5］, 保守性治疗效果好, 患者产褥期无阴道大出血等情况, 成功保留子宫。

3.3 预防 ①切实做好预防保健工作, 抓好产科医疗质量,严格掌握好剖宫产的指征, 降低剖宫产率, 从而减少凶险性前置胎盘的发生［6］；②积极做好妇女保健的宣传教育工作,让其了解凶险性前置胎盘的危害性, 增强第一胎阴道分娩的信心, 如开展无痛分娩、导乐分娩等减轻孕妇分娩时的恐惧心理及疼痛感［7］；③对有高危因素孕妇常规行彩色多普勒超声检查, 提高产前诊断率；④对不想继续妊娠的瘢痕子宫,应该及早行人工或药物流产, 以避免除凶险性前置胎盘的危害。

［1］ Chattopadhyay SK, Khariff H, Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52(3):151-156.

［2］ 曹泽毅.中华妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社, 2004: 422-426.

［3］ 吴若松, 王红.植入性前置胎盘的保守性手术治疗.中国全科医学, 1999, 2(6):512-514.

［4］ 周茹.凶险性中央性前置胎盘10 例临床护理.齐鲁护理杂志, 2012, 18(35):101-102.

［5］ 朱志军, 刘炳光 .MRI 技术在胎盘植入诊断中的价值 .罕少疾病杂志, 2010, 5(5):47-49.

［6］ 严小丽, 常青.完全性胎盘植入期待治疗成功 1例.实用妇产科杂志, 2012, 28(11):97-98.

［7］ 张雪梅.瘢痕子宫妊娠胎盘植入临床诊断与处理措施.中国实用妇科与产科杂志, 2010, 26(8):589-591.

Clinical analysis of 29 dangerous placenta previa cases

LIU Xiao-ling.Guangdong Zhuhai City Maternal and Child Health Care Center, Zhuhai 519001, China

ObjectiveTo investigate experience of clinical diagnosis and treatment for dangerous placenta previa.MethodsClinical data of 29 dangerous placenta previa patients were retrospectively analyzed.They were divided into placenta implantation group with 15 cases and non-implantation group with 14 cases.Observation was made on antenatal hemorrhage, relationship between placenta previa type and placenta implantation, intraoperative bleeding volume in caesarean section, postpartum hemorrhage, and surgical condition of the two groups.ResultsThe difference of antenatal hemorrhage rate between implantation group and non-implantation group had statistical significance (P＜0.05).The implantation group had 3 cases of marginal placental previa, 1 case of partial placenta previa, and 1 case of total placenta previa.The non-implantation group had these placenta previa types in 10 cases, 2 cases and 2 cases.The difference between the two groups had statistical significance (P＜0.05).ConclusionThe basis of reducing dangerous placenta previa is strict follow of caesarean section indication and decrease of caesarean section rate.Timely antenatal diagnosis and full preoperative preparation can effectively improve prognosis.

Dangerous placenta previa; Placenta implantation; Postpartum hemorrhage

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.014

2015-01-13］

519001 广东省珠海市妇幼保健