朱丽丽

410013中南大学湘雅三医院

食管心房调搏对折返性室上性心动过速的定位诊断价值

朱丽丽

410013中南大学湘雅三医院

目的：探讨食管心房调搏(TEAP)对折返性室上性心动过速的定位诊断价值。方法：对24例经食管心房调搏术诱发室上性心动过速患者的心电图进行旁路或房室结双径路、多径路的定位判断，并将其结果与心内电生理检查结果进行对比分析。结果：经TEAP对SVT的诊断符合率91.7%。其中TEAP对S-F型DAVNP的敏感性88.2%，特异性100%；对隐匿性旁路的敏感性100%，特异性89.5%；对左侧显性旁路及右侧显性旁路的敏感性100%，特异性100%。结论：TEAP对折返性室上性心动过速的定位有较好的临床诊断价值，尤其是对显性旁路，可在此基础上拟定射频消融的治疗方案。

食管心房调搏术(TEAP)；阵发性室上性心动过速(PSVT)；心内电生理(EPS)；射频消融术(RFCA)

食管心房调搏术(TEAP)是一种无创性心脏电生理检查和治疗技术。在探讨心律失常的发生机制、诱发某些不易观察到的心律失常以及分析诊断某些比较复杂的体表心电图等方面具有重要价值，并可用来治疗某些心律失常。2013年3月-2014年3月收治接受射频消融患者24例，将术前TEAP结果与心内电生理检查结果进行比较，探讨TEAP对SVT定位诊断价值，先报告如下。

资料与方法

2013年3月-2014年3月收治接受射频消融患者24例，女19例，男5例，年龄14～77岁。病例入选标准：体表心电图有典型的室上性心动过速或是预激综合征图形，或反复发作阵发性心悸患者。

检查方法：所有患者先行食管心房调搏检查，后接受心内电生理检查和射频消融治疗。食管电生理检查方法：采用苏州产XD-5A型心脏电生理刺激仪。操作程序和方法严格按照文献要求完成[1，2]。经测量起搏阈值后，先用S1S1递增刺激，记录房室传导文氏点、2:1传导点，或诱发频率。再用S1S2、S1S2S3行程控刺激，记录心动过速诱发窗口，发作频率，终止频率，记录房室跳跃及房室不应期。全过程记录心电图。

结果

全部病例经TEAP检查均诱发了室上速并进行了心内电生理检查及射频消融术。心内电生理检查诊断为房室结双径路慢-快型(S-F型DAVNP)17例，房室旁路7例。7例中左侧隐匿性旁路5例，右侧显性旁路1例，左侧显性旁路1例。经TEAP检查除2例房室结双径路慢-快型误诊为隐匿性旁路外，其余定位均与心内电生理检查相符。经TEAP对SVT的诊断符合率91.7%，其中TEAP对S-F型DAVNP的敏感性88.2%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值77.8%；EAP对隐匿性旁路的敏感性100%，特异性89.5%；对左侧显性旁路及右侧显性旁路的敏感性100%，特异性100%，见表1。

表1 食管心房电生理检查与心内电生理检查结果对比

讨论

PSVT是临床上常见的心律失常之一，它指的是希氏束分叉以上或折返途径不仅局限于心室，又具有阵发性突发突止特点的心动过速[2]。它的折返环路涉及到窦房结、心房、房室结、希氏束和其他异位兴奋起搏点。大多数的PSVT为折返机制所致。折返机制是早搏刺激可诱发也可以终止心动过速。折返需要3个基本条件[3]：有2条传导速度和不应期不同的传导通路，其中1条发生单相阻滞，心房激动沿另一条通路下传并沿发生单相阻滞的通路逆传，如此反复即可诱发折返性心动过速。PSVT中50%是由房室结双径路(DSVNP)所致的房室结折返性心动过速(AVNRT)。常见为房室结慢径路前传，快径路逆传形成S-F型折返占90%。电生理检查时，通过心房递增刺激 S1S1或程控提 前刺 激 S1S2、S1S2S3，使激动在不应期较长的快径路内发生阻滞，因慢径路不应期短传导速度又慢，从而能显示慢径路前向传导。足够的时间差使快径路脱离逆向不应期，则传导又从快径路逆行至心房形成心房回波，如激动能再次沿慢径路下传，便周而复始形成S-F AVNRT。其中以S1S2刺激诱发成功率最高，其次为S1S1和 RS2刺激。采用 TEAP诊断AVNRT的主要电生理参数是S2R跳跃和RP时距。S2R跳跃值随S1S2刺激突然延长是DAVNP的主要电生理特征，目前标准为≥60 ms为宜。并以RP≤70 ms及＞70 ms作为诊断及鉴别诊断AVNRT和O-AVRT的定量标准[4]。因心内电生理检查(EPS)可直接在心内膜进行检测，获得准确的结果而作出诊断，任何无创性电生理检查必须与ESP相比较，才能评价该无创性检查的实用价值。从上表与ESP的比较，证实TEAP对室上速的定位符合率91.7%，具有较高的实用价值。有2例误诊为隐匿性旁路，深究其原因，一是收集资料不足，另一重要原因是根据这2例患者无“跳跃”，食管导联P起始部难以辨认，影响测量，而将室上速诊断为旁路。有文献指出[5]，不要机械地认为凡是S2R间期＜60 ms，无跳跃就非双径路，或是≥60 ms就肯定存在双径路。部分AVNRT患者并无DSVNP的特征性跳跃现象，但不能否认双径路的存在，当快、慢通道的不应期比较接近、慢径路不应期＞快径、快径有效不应期过长、快径存在前向阻滞和心房不应期较长等因素存在时，都可能不显现双径路。＞60 ms者也可能因为房室结递减传导不均匀使S2R延长。所以S2R跳跃现象不是诊断AVNRT的必备指标。TEAP对于快-慢型及慢-慢型AVNRT诊断有一定的局限性，更需要结合其他指标详细加以分析，才能作出准确诊断。

本研究发现TEAP对左侧显性旁路及右侧显性旁路的敏感性100%，可能因为在体表心电图已有典型的心室预激表现，有助于定位的诊断。但是部分心室预激心电图可间歇出现，或呈隐性预激，易被漏诊，通过心房调搏术进行心脏程序刺激可诱出预激波，有助于诊断。

总之，食管心房调搏术无创、简便、费用低廉，对SVT的诱发、定位、旁路与双径路的鉴别都有较好的临床价值。而且它能简化射频消融的程序，提高射频消融的成功率，在临床上应大力推广。

[1]许原.食道心房调搏[M].北京:北京大学出版社,2010:10.

[2]李忠杰.实用食管法心脏电生理学[M].南京:江苏科学技术出版社,2003:1-96.

[3]李乔华.食管心脏电生理检查诱发快速性心律失常[J].临床心电学杂志,2012,12(6): 443.

[4]张雪莲,马依彤.食道心房调搏对慢-快型房室结折返性心动过速的诊断价值评价[J].新疆医科大学学报,2004,27(1):33-35.

[5]陈新.临床心律失常学[M].北京:人民卫生出版社,2000:387.

Localization diagnosis value of transesophageal atrial pacing on reentrant supraventricular tachycardia beckoning

Zhu Lili
The Third Xiangya Hospital of Central South University 410013

Objective:To investigate the localization diagnosis value of transesophageal atrial pacing(TEAP)on reentrant supraventricular tachycardia beckoning.Methods:24 patients with transesophageal atrial pacing induced supraventricular beckoning had ECG speed were positioning bypass or dual atrioventricular nodal pathways,multi route judgment,and we compared the results with intracardiac electrophysiological examination results.Results:The diagnosis coincidence rate of TEAP for SVT was 91.7%.The sensitivity of TEAP for S-F type DAVNP was 88.2%,and the specificity was 100%;the sensitivity for concealed accessory pathway was 100%,and the specificity was 89.5%;the sensitivity for left and right dominant bypass was 100%,and the specificity was 100%.Conclusion:TEAP is valuable in clinical diagnosis for better reentrant supraventricular tachycardia positioning,especially for the dominant bypass.We can make radiofrequency ablation treatment based on it.

Transesophageal atrial pacing(TEAP);Paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT);Intracardiac electrophysiology(EPS);Radiofrequency ablation(RFCA)

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.71