王昌亮

261042山东省潍坊市人民医院

早期乳腺癌术后背阔肌肌瓣联合即刻假体植入乳房重建的疗效

王昌亮

261042山东省潍坊市人民医院

目的：探讨早期乳腺癌行改良根治术后，取背阔肌部分肌瓣转移联合硅胶假体一期植入即时乳房重建的可行性、治疗效果、安全性和术后美容效果。方法：2013年4月-2013年8月收治早期乳腺癌患者20例，均行乳腺癌改良根治术，带状背阔肌肌瓣转移联合硅胶假体植入胸大、小肌之间行乳房再造。结果：20例患者均接受辅助化疗，随访期间均未发现局部复发或远处转移，再造乳房外形、质地满意。术后美容效果评价优16例(80%)，良3例(15%)，一般1例(5%)。结论：早期乳腺癌术后背阔肌肌瓣联合即刻假体植入乳房重建时间短、操作简便、效果良好，患者满意，是安全可靠值得推广的手术方法。

乳腺癌；背阔肌肌瓣；假体；乳房重建

乳腺癌已成为女性最常见恶性肿瘤之一，且发病率逐年上升，发病年龄呈年轻化趋势，严重的影响了女性生命和心理健康。经多年循证医学研究，国内乳腺恶性肿瘤的手术治疗方法由早期根治术、扩大根治术发展到目前开展较多的改良根治术，但患者术后乳房缺失造成的心理及社会影响越来越严重。早期乳腺恶性肿瘤的治疗逐渐向保乳、保腋为主的综合治疗方向发展，特别是改良根治术后即刻乳房再造以满意的术后美容效果和安全的肿瘤治疗效果，已成为乳腺恶性肿瘤患者的理想术式，但是自体扩展型背阔肌肌皮瓣等自体组织乳房再造方法复杂，手术时间长，不可避免增加了更多的风险。2013年4月-2013年8月收治早期乳腺癌患者20例，取经皮下全乳切除腋窝淋巴清扫术后转移背阔肌肌瓣联合即刻假体植入乳房重建，收到了良好的治疗效果和美容效果，现报告如下。

资料与方法

2013年4月-2013年8月收治早期乳腺癌患者20例，年龄28～51岁，中位年龄39岁；左侧8例，右侧12例，外上象限11例，外下象限7例，内上象限1例，内下象限1例；术前巴德针穿刺活检证实乳腺浸润性癌15例，依靠术中冰冻快速病理5例。术后证实为浸润性导管癌16例，导管内癌4例。术前腋窝均未触及肿大淋巴结，术后病理腋窝淋巴结阳性1例。

方法：本例患者均采用乳房外侧放射状切口或乳房外侧弧形切口。切口的长度以能完整切除腺体，又利于腋窝淋巴结清扫的最短长度为依据。一般内侧达乳晕外缘，外侧至背阔肌前缘。经病理证实后行皮下全乳切除腋窝淋巴清扫术，切除范围包括乳腺、胸大肌筋膜、腋窝淋巴结及脂肪组织。游离胸大、小肌间以留出足够腔穴植入假体。进一步游离背阔肌前后面，向下超出胸大肌附着处水平切取一条带蒂的背阔肌肌瓣，注意保护胸背血管。将肌瓣向前内旋转，内侧缘与胸大肌缝合，其外缘与前锯肌固定，形成假体置入腔穴的外下部分。置入假体，将胸大肌外缘缝合至背阔肌肌瓣前缘。置引流管后缝合皮肤切口。

结果

20例患者全部重建成功。保留乳头乳晕复合体的7例患者无乳头乳晕及皮瓣坏死，其余13例患者无皮肤坏死，均无假体取出，无切口感染，无排异反应，无假体渗漏，外观满意，触感良好。术后1周背阔肌肌瓣供区皮下积液5例，3例经引流痊愈，其余2例经穿刺抽液痊愈。术后胸部切口皮肤瘀血1例，自愈。20例患者病例均获得定期随访，随访12～16个月，无局部复发或远处转移。患者对重建乳房外观形态满意。术后美容效果评价：优16例(80%)，良3例(15%)，一般1例(5%)。

讨论

乳腺癌已成为女性最常见恶性肿瘤之一，随着社会发展及经济进步、国际交流与对话的不断深入，人们生活方式、生活理念受西方影响发生了很大改变，女性在日常生活中所面临的压力和不规律的生活方式也使得乳腺相关疾病发病率逐年上升，发病年龄呈年轻化。大量的研究表明，乳腺恶性肿瘤根治术后乳房的缺失严重危害了患者术后的心理健康，甚至影响到患者的社会职能，改良根治术后即刻乳房再造以满意的术后美容效果和安全的肿瘤治疗效果，已成为乳腺恶性肿瘤患者的理想术式，这有利于患者术后重建生活信心，方便日常生活，改善情绪、体征、性欲及与伴侣关系[1]。

乳腺恶性肿瘤根治术后即刻乳房重建己有很多年的历史，Tanzini于1906年首次用背阔肌进行乳房再造。Gemy等于1963年首次开展以外源性硅凝胶作为假体应用于乳房再造手术中。Schneider等于1977年首次成功地应用背阔肌肌皮瓣(LatissimusDorsiMusculocutaneousFlap，LDF)再造乳房，从此进入自体组织乳房重建的新阶段。在以后30余年的临床应用中，自体组织乳房再造术不断发展，近年来背阔肌肌瓣联合假体植入成为国内主流的趋势。有报道乳腺恶性肿瘤根治术与皮下乳腺全切根治术的术后局部复发率没有太大差别。Abdalla等报道乳腺恶性肿瘤根治术与保留乳头乳晕复合体根治术，二者术后的局部复发率及远期生存率无明显差别。本研究20例患者随访最长16个月，均无局部复发或远处转移，可以认为只要严格控制手术适应证该术式不会引发患者术后的复发转移率上升。

手术需要注意的事项目前文献报道较为统一，术中首先需确定能否保留乳头乳晕复合体，根据肿瘤与乳头乳晕复合体的相对位置进行确定。肿瘤边缘距乳晕＞2 cm，无乳头内陷、溢液，但最重要的是术中多点病理活检示肿瘤无侵犯[2]。为防止术后乳头乳晕区缺血坏死等并发症，在保证安全前提下适当保留稍厚皮瓣。不能保留时需行皮下乳腺全切加腋窝淋巴结清扫术，术后根据常规病理结果及乳腺癌术后相关治疗原则选择辅助化疗和(或)辅助内分泌治疗。

由于假体放置在胸大肌后方，术中清扫肌间淋巴结时胸大肌外缘己经完全打开，使假体的外下近1/3部分裸露于皮下，容易产生假体包膜挛缩，即使近期不发生包膜挛缩，也会通过皮肤直接触及假体影响再造乳房手感，带有血运的背阔肌肌瓣转移后可以完全覆盖暴露于胸大肌外的假体，将包膜挛缩率大大缩小，同时因其减少了胸大肌的牵张，为失去基底血运供应的NAC提供更好的再生环境，从而大大减少了乳头、乳晕的坏死率[3]。先前的术式将假体放置于胸大肌后，随着患者的恢复，胸大肌的运动不断增加，有将假体向外下推挤从而产生再造乳房移位的趋势，带状背阔肌肌瓣参与形成假体置入腔穴的外下部分能很好地将假体固定于既定部位，防止其移位[4]。手术无背部切口，背部功能不受明显影响，术中无需变换体位，比以往传统术式用时短，效果好，方法简便。可以看出乳腺癌术后背阔肌肌瓣联合即刻假体植入乳房重建有很大发展空间。

综上所述，我们认为早期乳腺癌术后背阔肌肌瓣联合即刻假体植入乳房重建术操作简便，手术时间短，近期及远期效果良好，患者满意度高，可作为早期乳腺癌手术方式的推荐术式，值得临床应用推广。

[1]赵茹,乔群,岳颖,等.乳腺癌术后乳房缺损患者的心理调查[J].中华整形外科杂志, 2003,19(4):294-296.

[2]果磊,历红元,任国胜.乳腺癌术后Ⅰ期乳房重建[J].重庆医学,2005,34(1):147.

[3]张杰,吴俐,邵志敏.乳腺癌改良根治术后乳房重建方法及进展[J].实用癌症杂志,2002, (2):214.

[4]冯锐,曹旭晨,孙强.等经皮下背阔肌肌瓣转移即刻乳房再造研究[J].中华实用外科杂志,2007,8(27):623.

表1 两组患者疗效对比

参考文献

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[4]李萌萌,费翔,吕绪磊,等.低温等离子技术行小儿腺样体切除、扁桃体消融术的麻醉管理[J].解放军医学杂志,2014,9(10): 751-754.

The effect of latissimus dorsi muscle flap combined with immediate prosthesis implanted for breast reconstruction postoperative early breast cancer

Wang Changliang
The People's Hospital of Weifang City,Shandong Province 261042

Objective:To explore the feasibility,therapeutic effect,safety and postoperative cosmetic effect of latissimus dorsi muscle flap combined with immediate prosthesis implanted for breast reconstruction postoperative early breast cancer.Methods:20 patients with early breast cancer from April 2013 to August 2013 were treated with breast cancer modified radical mastectomy and the latissimus dorsi muscle flap transfer combined with immediate silicone prosthesis implanted between pectoris major and minor for breast reconstruction.Results:20 patients received adjuvant chemotherapy and there was no local recurrence or distant metastasis during the follow-up period,and the patients were satisfied with the appearance and texture of the reconstructive breast.16 cases(80%)was optimal,3 cases(15%)was good,1 case(5%)was common in postoperative cosmetic effect evaluation. Conclusion:Latissimus dorsi muscle flap combined with immediate prosthesis implanted for breast reconstruction postoperative early breast cancer had short time,simple operation,good effect and patient satisfaction,which was safe and reliable operation and worthy of popularizing.

Breast cancer;Latissimus dorsi muscle flap;Prosthesis;Breast reconstruction

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.34