张斌 胡杰

431700湖北省天门市第一人民医院普外科

结节性甲状腺肿合并甲状腺癌临床诊治分析

张斌 胡杰

431700湖北省天门市第一人民医院普外科

目的：总结结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断及治疗经验。方法：2007年7月-2013年12月收治结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者73例，回顾分析患者的临床资料。结果：术前超声检查怀疑恶性病变21例(28.8%)，细针穿刺细胞学检查诊断甲状腺癌42例(64.6%)，术中冰冻切片检查31例，诊断准确率90.3%(28/31)，但仍有3例漏诊，漏诊病例均为微小癌，术后常规石蜡切片病理检查才发现。结论：临床医生要提高对结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的认识，对结节性甲状腺肿患者不应仅满足于结节性甲状腺肿的诊断而忽视并存甲状腺癌的可能。

结节性甲状腺肿；甲状腺癌；诊断与治疗

结节性甲状腺肿是一种常见的甲状腺良性病变，因其可发生恶变，临床上误诊、误治的情况时有发生，应引起高度的重视。2007年7月-2013年12月收治结节性甲状腺肿合并甲状腺癌73例，将其临床资料进行分析总结，以探讨其临床特点及诊断治疗方法，现报告如下。

资料与方法

近5年来收治甲状腺癌患者225例，其中结节性甲状腺肿合并甲状腺癌73例(32.4%)，同期收治甲状腺结节患者1442例，其癌变率约5%。73例患者中，男16例，女57例，男女之比1: 3.56；年龄16～74岁，平均47.5岁，病程5 d～32年。

临床表现：发现颈部肿块或颈部增粗就诊62例，其中8例结节性甲状腺肿术后复发。在常规体检中经彩超、CT或MRI发现颈部肿块11例，其中有4例因其他疾病检查时偶然发现甲状腺肿块。甲状腺单发结节15例，多发结节58例；伴有气管压迫症状6例，伴有声音嘶哑3例，伴有吞咽困难2例，伴有甲亢症状12例，颈部淋巴结肿大8例。

术前检查及诊断：①彩超检查：所有病例均经彩超检查，结节直径0.3～5.8 cm，发现结节钙化25例，其中微小钙化或砂样钙化18例，粗钙化或钙化斑7例。高度怀疑恶性病变21例，发现颈部淋巴结肿大11例。主要超声表现为实质性或混合性结节形态不规则，边界模糊不清或呈毛刺状，周边血流增多和紊乱，伴有颈部淋巴结肿大。②细针穿刺细胞学检查：65例患者行细针穿刺细胞学检查，诊断结节性甲状腺肿23例，甲状腺癌42例(64.6%)，其中甲状腺乳头状癌36例，滤泡状腺癌5例，有1例报告桥本甲状腺炎伴乳头状癌。③甲状腺功能检查：术前所有患者均行血清T3、T4和TSH测定，大部分患者T3、T4、TSH正常，有12例患者提示甲状腺功能亢进。④术中冰冻切片检查：对术前未能明确诊断的31例患者行术中冰冻切片检查，28例诊断为癌，3例结果为结节性甲状腺肿伴乳头状增生，而经术后石蜡切片确诊。

治疗方式：本组73例均行手术治疗。一侧全切加对侧大部分切除45例，甲状腺全切除23例，患侧腺叶全切除加峡部切除4例，患侧腺叶次全切除1例；其中单侧颈淋巴结清扫25例，双侧颈淋巴结清扫8例。术后均长期服用甲状腺素片(或左甲状腺素片)治疗，根据TSH结果调整剂量。

结果

本组73例患者，手术过程均顺利，无切口出血、感染等并发症。声音嘶哑6例(其中3例术前就有症状)，3～6个月逐渐恢复。手足麻木伴抽搐3例，经积极补钙等治疗，出院时已正常。1例行患侧腺叶次全切除，是因为术后常规石蜡切片病理检查被发现为微小癌，患者不同意再次手术，给予甲状腺激素治疗并定期随访。无术后院内死亡病例。术后随访1～5年，均存活，但有3例术后复发或出现颈部淋巴结转移，经再次手术后随访至今无复发。

讨论

结节性甲状腺肿是临床上常见的一种甲状腺疾病，它的发生与缺碘和TSH的刺激有关，是弥漫性甲状腺肿进一步发展、演变的结果。而甲状腺癌则是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%[1]。本组多发结节58例，占同期甲状腺癌患者的25.8%。临床上，提高结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的术前和术中诊断率，对这一部分患者的治疗和预后至关重要。

结节性甲状腺肿的患者，如果出现肿块短期内迅速增大、变硬、固定，颈部淋巴结肿大，或出现压迫症状等典型的临床表现时，容易引起重视并明确诊断，但大多数甲状腺结节的患者肿块生长缓慢，且没有明显的不适症状，临床上容易忽视。因此，临床医生要提高对结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的认识，对结节性甲状腺肿患者不应仅满足于结节性甲状腺肿的诊断而忽视并存甲状腺癌的可能[2]。

影像学检查，尤其是超声检查，由于其非侵袭性，高分辨率，已广泛地应用于甲状腺结节的检查，成为对甲状腺结节的临床评估不可替代的方法之一。它可通过对甲状腺结节的数目、边界、形态、内部及后方回声、钙化、淋巴结等的检查，来确定诊断。当结节性甲状腺肿患者病史长、肿块质地硬，超声检查肿物密度不均、边界不规则、肿块内微小钙化或伴有颈部淋巴结肿大，要警惕并存甲状腺癌[3]。本组73例中，所有患者均行超声检查，其中发现结节钙化25例，微小钙化或砂样钙化18例，颈部淋巴结肿大11例，术前诊断可疑病例21例。结合本组资料，我们认为，超声检查是目前甲状腺结节的首选诊断方法，对超声检查提示有钙化的甲状腺结节，不论是否为砂样或非砂样钙化，都要引起高度重视。近年来，随着对甲状腺癌超声声像图的不断总结和进步，超声早期发现结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的技术取得较大提高[4]，为这部分患者的诊断及手术方式的选择提供了重要的依据。

细针穿刺细胞学检查是确定甲状腺结节良、恶性的可靠方法之一，其操作简便、经济、安全，且准确率高，可重复使用，有较高的临床价值。但对多发甲状腺结节或微小结节病例，容易造成漏诊。因此，我们体会到，对甲状腺结节的病例，术前应详细询问病史，仔细体格检查，并辅以影像学、细针穿刺细胞学等检查，来获得诊断。

虽然对分化型甲状腺癌的手术范围一直存在争议，但目前较为一致的看法是患侧腺叶加峡部全切除，对侧腺叶部分切除、次全切除或全切除。本组73例均行手术治疗，其中一侧全切加对侧大部分切除45例(61.6%)，甲状腺全切除23例(31.5%)，同时行颈淋巴结清扫33例，结合上述资料，我们认为，对于癌肿局限在腺体内，未侵犯包膜，无颈淋巴结转移的，行患侧腺叶加峡部全切除，对侧腺叶大部切除；如果癌肿已侵犯包膜或存在多发病灶，则应行双侧甲状腺全切除术；如果怀疑或出现颈淋巴结转移，同时行治疗性改良颈淋巴结清扫术，但一般不作预防性颈淋巴结清扫术，这样可减少一些副损伤，从而提高患者的生活质量。所有患者均应终身进行甲状腺激素的治疗并定期随诊。

[1]陈孝平,汪建平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:244.

[2]贺亮,张浩,董文武,等.结节性甲状腺肿并存甲状腺癌262例回顾性分析[J].中国实用外科杂志,2010,30(10):871-873.

[3]郑泽霖,孙辉,盖宝东.甲状腺良性疾病并存甲状腺癌[J].中国普通外科杂志,2008,17 (5):407-408.

[4]邱海江,方孙阳,吴志明,等.结节性甲状腺肿合并甲状腺癌176例[J].中国中西医结合外科杂志,2012,18(6):561-563.

表1 术后并发症统计[例(%)]

表2 随访复发率对比[例(%)]

参考文献

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[2]林家威,黄顺荣,冯泽荣,等.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌诊治的探讨[J].医学综述,2014,20(13):2492-2493.

[3]杨炜,姚丹.结节性甲状腺肿与甲状腺癌并存的诊断与治疗[J].医学综述,2014,20(7): 1312-1314.

[4]曹宏泰,韩继祥,张冬红,等.甲状腺全切除除术治疗多发结节性甲状腺肿的Meta分析[J].中南大学学报(医学版),2014,39(6): 625-631.

[5]徐巍,王晓光,张科,等.结节性甲状腺肿术后复发的再手术方式分析[J].河北医药, 2014,36(5):724-726.

Clinical diagnosis and treatment analysis of nodular goiter with thyroid cancer

Zhang Bin,Hu Jie
Department of General Surgery,the First People's Hospital of Tianmen City,Hubei Province 431700

Objective:To summarize the diagnosis and treatment experience of nodular goiter with thyroid cancer.Methods:73 patients with nodular goiter with thyroid cancer were selected from July 2007 to December 2013.The clinical data of patients were retrospectively analyzed.Results:21 cases(28.8%)were suspected malignant lesions by preoperative ultrasonography;42 cases(64.6%)were diagnosed thyroid cancer by fine needle aspiration cytology;31 cases were intraoperative frozen section examination;the diagnostic accuracy rate was 90.3%(28/31).But there were still 3 cases of missed diagnosis,the missed diagnosis cases were small cancer,postoperative routine paraffin section pathological examination found.Conclusion:Clinicians should improve the understanding of nodular goiter with thyroid cancer.The nodular goiter patients should not only meet in the diagnosis of nodular goiter and ignore the possible of thyroid cancer.

Nodular goiter;Thyroid cancer;Diagnosis and treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.30