张麟 李波 纳志英 尹琳 王月 冯夏

长RP心动过速的动态心电图研究

张麟 李波 纳志英 尹琳 王月 冯夏

目的 探讨长RP心动过速的动态心电图表现及其鉴别诊断依据。方法 采用12通道动态心电图记录仪对35例长RP心动过速患者进行监测，对心动过速发作时的诱发及终止状态、持续时间、频率，P波极性及临床特点等方面进行对比分析。结果 持续性房室折返性心动过速(PAVRT)、房性心动过速(AT)及快-慢型房室结折返性心动过速(F-S-AVNRT)三组患者中，心动过速发生时P波于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立，RP间期均>PR间期。6例PAVRT发作时均呈无休止状态，心动过速发作占24 h总心跳的32.8%～50.0%，由室早诱发，发作时频率110～160次/min。15例房速均由房早诱发，发作阵数在1～186阵，发作时频率107～150次/min；两例F-S-AVNRT由房早伴PR间期延长所诱发，发作时频率127～182次/min。12例房扑伴2 ∶1房室传导由房早诱发，发作时心室率120～165次/min，符合Bix定律时心室率150次/min。结论 动态心电图监测对长RP心动过速发作时的诱发及终止状态、持续时间、频率等有鉴别诊断意义，有助于诊断长RP心动过速。

长RP心动过速；动态心电图；鉴别诊断

长RP心动过速通常为窄QRS波心动过速，是指RP间期≥心动过速RR间期的50%(即RP间期>PR间期)，主要包括：① 房性心动过速，② 持续性房室折返性心动过速(PAVRT)，③ 快-慢型房室结折返性心动过速(F-S-AVNRT)或慢-慢型房室折返性心动过速(S-S-AVNRT)，④ 心房扑动伴2 ∶1房室传导，⑤ 窦性心动过速，⑥ 窦房折返性心动过速。后两者因其P波直立且易鉴别，不在本文讨论范畴。临床上P波倒置的长RP心动过速的鉴别是心电图诊断的难点，且临床意义重大，也是广大心电图及电生理医师所必须掌握的一项心电图学基本功，为此将我院收集的35例动态心电图病例进行报道，以加深对长RP心动过速的理解，为临床诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 对象

选择2012年5月至2013年11月我院住院及门诊就诊的10 145例动态心电图资料中长RP心动过速患者35例。其中男19例、女16例，年龄5～76(64.09±16.35)岁。

1.2 方法

采用美国PI公司生产的PI 200A的12通道24 h动态心电图记录仪，软件采用3.8版的同步12导分析软件，采样率125点/s，定标电压10 mm/mV。详细记录受检者当天的生活日志及相关症状，监测时间为22～24 h。记录后经分析软件处理，由专业人员进行人机对话，去除伪差及干扰，经过自动及人工识别，定性定量分析诊断各类长RP心动过速和心律失常的发生情况。

2 结果

2.1 动态心电图检查的一般结果

本组患者在常规心电图中均未表现出长RP心动过速。根据动态心电图表现，35例长RP心动过速患者中，① PAVRT 6例，胆道及泌尿系统术前检查5例，一例门诊患儿因心悸原因待查就诊。② F-S-AVNRT 两例，系胆道术前检查，无器质性心脏病。③ 房速(AT)15例，冠心病两例，高血压两例，肺心病一例，胆道及泌尿系统术前检查5例，门诊体检三例，支气管哮喘一例，孕妇一例。④ 阵发性心房扑动伴2 ∶1房室传导12例，其中肺心病一例，胆道及泌尿系统术前检查8例，门诊体检两例，糖尿病一例。

2.2 动态心电图表现

长RP心动过速发作持续时间、频率及诱发状态见表1。PAVRT、AT及F-S-AVNRT 三组患者中，心动过速发生时动态心电图均见P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立，RP间期均>PR间期。表1中的PAVRT组及F-S-AVNRT组患者在我院心内科经心内电生理证实后，已接受射频消融根治术。

表1 长RP心动过速发作持续时间、频率及诱发状态

2.2.1 PAVRT发生时动态心电图表现 心动过速发作时均呈无休止状态，和窦性心律呈阵发交替性出现。在发作期间仅间歇出现短阵窦性心律，心动过速占24 h总心跳的32.8%～50.0%。

图1为28岁女患者，反复心悸三年。临床诊断：心悸待查，动态心电图提示心动过速为反复发作且呈无休止性，呈长RP心动过速，发作时心率142次/min。图1中P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6导联倒置，aVR直立，P波倒置程度较深，经心内电生理检查证实为PAVRT，经我院射频消融治愈。

图1 持续性房室折返性心动过速心电图

图2为5岁男患者，反复心悸一年，图中为连续Ⅱ导联记录，P波在Ⅱ导联倒置，RP间期>PR间期,心动过速由室早诱发，且反复发作，呈无休止性。心动过速终止后仅恢复短阵的窦性心律又再次发作，周而复始。经心内电生理检查证实为持续性房室折返性心动过速。

图2 持续性房室折返性心动过速心内电生理图

2.2.2 房速起源于右房 15例AT中，共发生275阵，每例患者发作阵数1～186阵不等，每阵持续时间为5～180 s。发作时频率为107～150次/min；P波在Ⅰ、aVL导联直立，提示房速起源于右房。

2.2.3 房扑伴2 ∶1房室传导 发生房扑伴2 ∶1传导时，基础节律为窦性。部分患者F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，为120～165次/min;有时符合Bix定律，此时心室率达150次/min。

3 讨论

长RP心动过速的临床谱较广，心电图表现多样，发生机制相对复杂，其鉴别是心电图诊断的难点。但不同类型的心动过速有各自的临床特点，且发作时不同的P波形态代表不同类型，心电图和电生理医师应尽可能在复杂的心电图中识别出P波及其极性[1]。例如：PAVRT是一种预激综合征慢旁道参与的顺向型房室折返性心动过速，具有鲜明的临床特点，可发生于任何年龄段，多见于儿童及年轻人；发作时呈无休止性，常由增快的窦性心律或较晚的房早诱发[2]。随着对PAVRT电生理机制的认识不断深入，导管消融已成为根治这种心动过速的首选方法。

与慢-快型AVNRT相比，快-慢型AVNRT较为少见，发作时激动沿房室结快径路顺传、沿慢径路逆传，即不典型的房室结折返性心动过速。它常因房早或窦性心率增快而被诱发，多表现为阵发性，突发突止，无温醒和冷却现象。患者年龄偏低，多见于儿童和青少年，发生率低，且临床上极少见到[3]。

PAVRT与快-慢型房室结内折返引起的心动过速发作时自动改变频率且V2～V6导联P波倒置,可见慢旁束折返而房室结内折返较罕见[4]。儿童心律失常的流行病学提示，虽然房室结折返性心动过速在5岁后逐渐增多，但是在儿童中最常见的心动过速还是顺向型房室折返性心动过速[5]，在分析心电图时需要注意这一点。

AT约占室上速的10%～15%，一般为自律性房速和非自律性房速(折返型和触发型)。AT时心房率在100～250次/min；持续性AT很少见，多为阵发性。心动过速发生时多有温醒现象，终止时可见冷却现象刺激迷走神经。若使房室传导时间延长或发生房室传导阻滞，而心动过速仍然持续时，可排除慢旁道参与的PAVRT，因为心室不是该心动过速必须参与的部位，由此可明确AT的诊断。AT发作时根据P波形态可初步判断房速起源。从P波的极性了解P波有助于分析心动过速的起源或激动的折返途径[6]。

心房扑动是临床常见的心律失常。一般容易鉴别房扑与其他长RP心动过速，但应注意阵发性房扑与PAVRT的鉴别。阵发性房扑多发生于心房颤动及不纯性心房扑动时，当阵发性Ⅰ型房扑伴2 ∶1房室传导时，心室率通常为150次/min，有时符合Bix定律，且阵发性心房扑动持续时间一般不会太长。

长RP心动过速与短RP心动过速一样，其诱发要依赖一定的条件，最为常见的诱发条件是房性早搏或室性早搏。在心电图或动态心电图记录中，如果能够捕捉到心动过速的诱发条件，对判断长RP心动过速的性质是十分关键的。通过本组病例的研究，我们认为动态心电图记录时间相对较长，易于捕捉长RP心动过速发作的诱发与终止状态，及其持续时间、频率、起源等，对于长RP心动过速的鉴别具有重要的临床意义。但由于长RP心动过速发生机制复杂，从体表心电图区别长RP室上性心动过速还是有一定的困难，正确诊断仍需依赖详细的心内电生理检查[7]。

[1] 杨延宗.长R-P心动过速的鉴别诊断是一项基本功[J].临床心电学杂志，2012，21(5)：321-322.

[2] 李学斌.PJRT的诊断及鉴别要点[J].临床心电学杂志，2012，21(5)：328-329.

[3] 郭继鸿.心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2009：740-741.

[4] 任在镐.预激综合征的回眸和进展[J].心电与循环，2014，33(4)：301-303.

[5] 克里斯托夫·瑞恩. 小儿心律失常诊治精要[M].韩玲, 郭继鸿,译.天津：天津科技翻译出版有限公司，2014：3-4.

[6] 王宏治.长R-P心动过速的体表心电图特点[J].江苏实用心电学杂志，2012，21(6):419-424.

[7] 姚晓宙.长R-P′室上性心动过速(附5例报告)[J].临床心血管病杂志，1995，11(1)：8-10.

(本文编辑：郭欣)

Research on ambulatory electrocardiography of long RP tachycardia

Zhang Lin, Li Bo, Na Zhi-ying, Yin Lin, Wang Yue, Feng Xia

(Department of Cardiac Function, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming Yunnan 650101, China)

Objective To study the manifestations of long RP tachycardia on ambulatory electrocardiography(AECG) and its differential diagnostic basis. Methods By 12-channel AECG recorder, 35 patients with long RP tachycardia were monitored. At the attack of tachycardia, we made comparative analysis on its states of induction and termination, duration, frequency, P-wave polarity, clinical characteristics, etc. Results The enrolled 35 patients were divided into 3 groups: separately with persistent atrioventricular reentrant tachycardia(PAVRT), atrial tachycardia(AT), and fast-slow atrioventricular nodal reentrant tachycardia(F-S-AVNRT). Among the 3 groups, P waves were inverted in Ⅱ, Ⅲ and aVF leads, aVR leads were upright, and RP intervals were all longer than PR intervals, at the onset of tachycardia. The attack of 6 cases of PAVRT was endless, tachycardia accounting for 32.8%—50.0% in the total heartbeats during 24 hours, with an attacking frequency ranging from 110 times/min to 160 times/min, which was induced by premature ventricular beats. AT was induced by atrial premature beats in 15 cases, with the number of onset episodes ranging from 1 to 186, and onset frequency 107—150 times/min. F-S-AVNRT in 2 cases was induced by atrial premature beats accompanied with prolonged PR intervals, with an attack frequency ranging from 127 times/min to 182 times/min. Atrial flutter complicating 2 ∶1 atrioventricular conduction in 12 cases was induced by atrial premature beats; Its onset ventricular rate ranged from 120 times/min to 165 times/min, and the ventricular rate reached 150 times/min when the conditions of the Bix law was met. Conclusion AECG monitoring plays a significant role in identifying the states of induction and termination, duration, and frequency during the onset of long RP tachycardia. It helps to diagnose the disease.

long RP tachycardia; ambulatory electrocardiography; differential diagnosis

650101 云南 昆明，昆明医科大学第二附属医院心功能科

张麟，主治医师，主要从事无创性心电生理检测及研究。

李波，E-mail：xdiantu@163.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.01.017

2014-10-10)

R540.41

A

2095-9354(2015)01-0062-04