景永明 黄焰

心电散点图

心电散点图快速诊断结性逸搏与结性逸搏心律

景永明 黄焰

当房室交接区发生二度及以上房室传导阻滞时，间歇或连续出现的RR长间歇总是被结性逸搏或结性逸搏心律所消除。这其实是人体的一种自我保护机制。结性逸搏或结性逸搏心律的出现，使原本相对复杂的二度房室传导阻滞心电图更加复杂，而24 h动态心电图更是囊括了长短周期的各种可能组合。然而，分析软件中的心电散点图则从不同角度，一目了然地显示了结性逸搏与结性逸搏心律的两个显著电生理特征，即逸搏周期相对固定和逸搏心律随时重整。本文结合实际病例，总结了逸搏心律的三种散点图特征及其分析方法。特征性的心电散点图为临床上快速准确识别结性逸搏与结性逸搏心律提供了可能。

心电散点图；结性逸搏；结性逸搏心律

当房室交接区发生三度房室传导阻滞(atrioventricular block，AVB)时，室上性激动完全不能下传心室，此时房室交接区往往会发出结性逸搏心律(室性逸搏心律也不少见)来保护心脏；当房室交接区发生二度或高度AVB时，间歇出现的RR长间歇常常由结性逸搏(或室性逸搏)来填补。单个出现的结性逸搏(J)与连续出现的结性逸搏心律都是人体自我保护的一种机制，24 h心电散点图显示了结性逸搏与结性逸搏心律的两个显著电生理特征[1]：① 逸搏周期相对固定(逸搏心律的总体变异性与瞬时变时性均显著小于窦性心律)；② 逸搏心律随时重整，心电图表现为逸搏心律背景下的早搏、夺获等期前收缩总是等周期代偿。上述两个电生理特征表明结性逸搏与结性逸搏心律是人体内天然的“VVI起搏器”。

【例1】 图1是一例房颤合并三度AVB的24 h时间散点图(又称t-RR散点图)，其大致分为两层：上层的绿色细条带较高，基本水平走向，大致在1.4 s线上下波动，可见昼低夜高的轻微调节，是结性逸搏心律的心动周期形成的；下层的红色条带较低、较散，是室性异位搏动的联律间期形成的，提示联律间期显著不等。本例t-RR散点图的主导节律层上方没有代偿间歇层，表明结性逸搏心律背景下的室性早搏(室早)没有完全性的代偿间歇，而是等周期代偿。换句话说，室早总是随时重整逸搏心律的节奏点，就像VVI起搏器对室性早搏的反映一样，随时调整计时周期。

本例Lorenz散点图(图2)中分布于等速线上的主导心律呈短棒状，分布在1.3～1.6 s线之间；与正常窦律的棒球拍散点图相比，其逸搏心律频率较低，总体变异性与瞬时变异性均较小；长短周期区的早搏点集(JVJ)与短长周期区的早搏前点集(JJV)对称分布于等速线两侧，分别沿水平方向与垂直方向向等速线延伸；早搏后点集(VJJ)与主导节律点(JJJ)重叠而没有单独显露，表明结性逸搏心律背景下的室早是等周期代偿；室早联律间期不固定，可能为室性并行心律。总体上看，早搏点集与早搏前点集组成横折竖状的“曲尺”。等速线近坐标原点处散在散点的存在，代表有短阵的室性心动过速，其频率不匀齐。

差值散点图(图2)上分布于坐标原点的主导心律分布范围小，表明其瞬时变异性低；早搏前点集A(JJJV)分布于y轴负向，早搏点集B(JJVJ)分布于Ⅱ象限角平分线，早搏点集C(JVJJ)分布于x轴正向，早搏后点集D(VJJJ)与主导节律点(JJJJ)重叠而没有单独显露，表明室早重整主导心律。总体上看，图2呈斜倒的“Y”字型差值散点图，不同于普通室早的ABCD四分布差值散点图[2]。点集ABC向坐标原点延伸，表明联律间期不固定，提示并行心律，Ⅳ象限角平分线可见密集的散点，表示有频发的逸搏室早二联律(JVJV)。从逆向心电图片断中，可以找到房颤合并三度房室阻滞、室早伴等周期代偿(图3A)、室性并行心律(图3B)、短阵室速(图3C)和逸搏室早二联律(图3D)的心电图片断。

图1 房颤合并三度房室传导阻滞的24 h t-RR散点图

图2 房颤合并三度房室传导阻滞的24 h Lorenz散点图与差值散点图(修正散点图)

汇总分析结果，本例动态心电图诊断：基础心律为房颤合并三度AVB(完全性房室分离)；结性逸搏心律，室性并行心律，偶发室早，室早连发，短阵室速；ST-T未见明显异常。

本例心电散点图从整体上表现了逸搏心律的电生理特征：① 逸搏心律的变异性小，Lorenz散点图呈短棒状，提示逸搏周期相对固定，类似于起搏器的起搏周期；② 逸搏心律随时发生节律重整，频发的室性异位搏动与室性并行心律，千百次地证明逸搏心律总是在早搏后的固定时间点出现，类似于起搏器填补漏搏、消除长周期的功能。所以说，结性逸搏与结性逸搏心律是人体自我保护的一种机制，是人体内天然的“VVI起搏器”。尽管如此，1.5 s的心动周期相当于40次/min的心率，而且并不稳定，临床上还是建议尽快置入人工心脏起搏器以提高患者的生活质量。

图3 例1相关的心电图片断

【例2】 图4是一例房颤合并二度AVB的24 h t-RR散点图，其散点图特征如下：全程呈宽带状，表示心动周期绝对不齐，符合房颤心律绝对不齐的散点图特征；上边界较红、较亮，位置较高，在1.2～1.8 s线之间波动，表示散点密集、变异性小，提示房颤合并有缓慢的逸搏心律，昼低夜高的起伏变化表明逸搏心律也受自主神经的调节；下边界较蓝、较暗，上下起伏，提示房颤的最快心率也随时间显著变化，不同于普通房颤下边界相对固定的t-RR散点图特征。

图4 房颤合并二度房室传导阻滞的24 h t-RR散点图

图5是本例的Lorenz散点图与差值散点图，其中Lorenz散点图显示房颤扇图位置较高，上下边界均向等速线靠拢，下边界线斜率k=0.32，明显增大(正常参考值k<0.25[3])，提示其有效不应期异常延长(图6)。等速线远端可见成势的短棒状散点集，逆向技术显示为连续出现的逸搏心律，短棒的水平、垂直方向均分布有成势的短长周期(NJN)与长短周期(NNJ)，相当于普通扇图模糊的椭圆形外边界变成了相对清晰的“曲尺状”外边界，提示绝对不齐的房颤周期中反复出现相对固定的长周期，符合结性逸搏与结性逸搏心律的散点图特征。结性逸搏的确诊，证实了房颤合并有二度和/或高度AVB。

差值散点图呈边界不清的大椭圆形，符合房颤心室率绝对不齐的电生理特征。此外，y轴负向、Ⅱ象限角平分线与x轴正向均可见斜倒的“Y”字型ABC三分布散点集，代表相对固定的逸搏周期不断

图5 房颤合并二度房室传导阻滞的24 h Lorenz散点图与差值散点图(修正散点图)

下边界斜率增大，提示房室交接区有效不应期异常延长

被心室夺获而重整节律。本例扇图之外可见散在的散点，提示有偶发室早(图7A)。逆向技术显示房颤心电图片断中反复出现相对固定的长周期(图7B)，有时长周期连续出现(图7C)。仔细分析长周期

图7 例2相关的心电图片断

后的心搏，发现其图像略高(系结性逸搏发生非特异性室内差异性传导所致)，与f下传的QRS波略有差异，证实反复出现的长周期确为结性逸搏。

心电散点图提供了结性逸搏心律的整体观，揭示了逸搏心律的两个重要电生理特征，显示逸搏心律保护心脏的机制类似VVI起搏器。牢记逸搏心律的心电散点图特征便于快速识别动态心电图中的三度AVB、窦律与房颤合并二度或高度AVB等缓慢性心律失常;还有利于了解起搏器散点图原理，为快速分析起搏动态心电图奠定基础。

[1] 景永明, 向晋涛. 二度房室传导阻滞合并结性逸搏的散点图特征及形成原理分析[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2014, 28(4)：296-299.

[2] 景永明, 黄焰. 心电散点图快速诊断并行心律[J]. 江苏实用心电学杂志, 2014, 23(6)：394-400.

[3] 李方洁,向晋涛.心电散点图[M].北京：人民卫生出版社, 2014：117-120.

(本文编辑：顾艳)

ECG scatterplot in the rapid diagnosis of nodal escape and nodal escape rhythm

JingYong-ming1,HuangYan2

(Department of Electrocardiogram, 1. Yuncheng Tongde Hospital, Yuncheng Shanxi 044000; 2. Huadong Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200040, China)

At the occurrence of second degree(or higher) atrioventricular block in the atrioventricular junctional area, RR long interval which appears intermittently or continuously was usually eliminated by nodal escape or nodal escape rhythm. It is actually a kind of self-protection mechanism of human beings. The appearance of nodal escape or nodal escape rhythm complicates the ECG of second degree atrioventricular block which is originally relatively complex while 24-hour ambulatory electrocardiography includes all possible combinations of various long and short cycles. However, ECG scatterplot in analysis software clearly manifests two significant electrophysiological characteristics of nodal escape and nodal escape rhythm from different angles, that is, escape cycle is relatively fixed and escape rhythm readjusts at any time. This paper summarizes three scatterplot features of escape rhythm and its analysis method, based on explanation of practical cases. Characteristic ECG scatterplot makes it possible to recognize nodal escape and nodal escape rhythm quickly and accurately.

ECG scatterplot; nodal escape; nodal escape rhythm

044000 山西 运城，运城同德医院心电图室(景永明)；200040 上海，复旦大学附属华东医院心电图室(黄焰)

景永明，主治医师，主要从事心电图、动态心电图的研究，E-mail：jing-yongming@163.com

专栏主持/黄焰

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.01.013

2014-12-19)

R540.41

A

2095-9354(2015)01-0044-04