张晓霞 张智明

血液净化在特重烧伤患者中的应用及护理体会

张晓霞 张智明

目的 探讨床旁持续血液净化对特重烧伤患者的治疗效果, 提出护理措施。方法 急诊重症监护室(EICU)中应用持续血液净化治疗特重烧伤患者20例, 并给予其合理的护理措施, 观察临床效果。结果 治疗6～12 h后, 患者心率呼吸逐渐稳定, 氧合指数改善。行CBP治疗后血清肌酐、尿素氮较治疗前下降(P＜0.05)。结论 持续血液净化及合理的护理措施对特重烧伤患者有改善预后的作用。

持续血液净化；特重烧伤；护理

持续性血液净化(CBP)是所有连续、缓慢清除水分和溶质, 对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。主要目的是清除血液中有害物质及过多水分。持续性血液净化可维持患者正常血液动力学和电解质酸碱平衡［1］, 从而改善特重烧伤患者全身炎症反应过程及调节水电解质酸碱平衡。本院急诊重症监护室2010年1月～2014年6月共收治特重烧伤20例, 早期均采用持续血液净化治疗, 取的良好效果,为后续治疗奠定了良好的基础。护理体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例患者, 男15例, 女5例；年龄15～69岁, 平均年龄(40.0±8.5)岁；均为火焰烧伤, 烧伤面积(深Ⅱ～Ⅲ度)45%～90%；入院时间在烧伤后0.5～2 h内。其中7例患者在入EICU后行气管切开, 10例患者在烧伤科行气管切开后, 转入EICU, 17例患者行机械通气, 通气时间6 h～12 d不等, 3例未气管切开。患者入院后按烧伤面积行补液抗休克、抗感染等治疗, 同时进行床旁持续血液净化治疗, 治疗9～12 h/次, 平均治疗10.5 h, 根据病情治疗2～6次不等。

1.2 方法 采用德国生产的聚砜膜透析器HIPS15, 膜面积1.5 m2, 20例均为右侧锁骨下静脉留置双腔导管, 本院置换液配方：生理盐水2330 ml, 5%葡萄糖750 ml, 10%硫酸镁3 ml, 10%葡萄糖酸钙30 ml, 10%氯化钾3 ml, 5%碳酸氢钠250 ml, 根据血气分析及生化检查结果调整置换液中电解质含量和碳酸氢钠用量, 其中碳酸氢钠从另一通路泵入, CBP前用生理盐水1500 ml加肝素纳12500 U预充滤器和管路, CBP开始时, 用生理盐水20 ml+低分子肝素钙0.4 ml抗凝,根据患者凝血时间和滤器状态进行调整, 均采用连续静-静脉血液滤过(CVVH), 血流量为150～200 ml/min, 置换液流速为2000～2500 ml/h, 超滤量根据患者尿量、血压进行调节, 在0～500 ml/h不等。CBP过程中各种治疗不中断, 包括每天应用医用生物胶体分散剂(汇涵术泰)清洗创面、抗感染治疗、营养支持等。

1.3 护理

1.3.1 尽早开始CBP治疗, 精确记录尿量, 烧伤患者有效循环血量足够时尿量应至少30～50 ml/h, 如少于此量, 需提醒医生急性肾衰竭的发生, 监测肾功能电解质和血气的变化,及时向医生提供信息, 以便尽早地调整置换液配方及超滤量。1.3.2 低温高容量血液滤过, 烧伤患者常表现为高热, 高热引起患者心率增快, 呼吸急促, 更重要的是耗氧量增加, 加重了缺氧症状, 降低了机体抵抗力［2］, 调节置换液温度低于正常体温2～3℃, 降低血液温度, 置换液率为2～2.5 L/h, 经治疗2～3 h后, 患者体温逐渐下降, 且稳定在37.0～38℃, 治疗5～6 h, 患者心率可从140～160次/min降至90～100次/min, 呼吸困难明显缓解, 胸闷减轻。

1.3.3 维持循环稳定 低血压是血液透析过程中最常见的并发症, 低血压状态会加重肾脏的缺血性损害［3］, CBP治疗过程中持续监测患者的神志、血压、心率、心律、中心静脉压、血氧饱和度的变化及四肢末梢循环, 如有血压下降必须及时处理, 保证循环稳定。

1.3.4 保持血管通路顺畅 防止管路及滤器凝血, 维持管路通畅是保证血液净化的最基本要求, 防止双腔留置导管贴壁、打折脱落、渗血、阻塞等, 确保治疗的顺利进行。

1.3.5 深静脉穿刺导管的护理 保持导管无菌, 预防感染,及时更换潮湿敷料, 用碘伏彻底消毒导管穿刺点及周围皮肤,妥善固定, 预防导管滑脱, 行导管内血液培养及外周静脉血培养, 拔除导管后送导管头做细菌培养。

1.3.6 加强营养支持；预防感染。

1.4 观察指标 监测患者CBP治疗前后心率、血压、体温、呼吸、中心静脉压、测定肌酐、尿素氮, 电解质变化和测动脉血气分析。

1.5 统计学方法 全部数据应用SPSS11.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者在治疗过程中, 血流动力学稳定, 治疗6～12 h后, 患者心率、呼吸逐渐稳定, 血压稳定, 氧合指数改善, 其中5例患者CBP治疗前出现无尿, 血清肌酐、尿素氮上升,行CBP治疗后血清肌酐、尿素氮下降, 与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05), 6 d后尿量正常。见表1。

表1 持续性血液净化治疗前后指标变化( x-±s, n=20)

3 小结

重症感染并脓毒血症、多器官功能衰竭, 是特重烧伤患者最主要的死亡原因［4］, CBP对全身炎症反应具有调节作用,部分清除血浆中的炎症介质, 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,清除尿素氮、肌酐等代谢产物, 改善微循环和摄氧能力, 保护脏器功能, 维持内环境稳定, 为控制感染、创面修复创造了条件。护士在全面了解患者病情的前提下, 要密切观察生命体征的变化, 切实地做好血液净化治疗期间的护理, 以提高患者的生存率。

综上所述, 特重烧伤患者血液净化治疗期间给予合理的护理措施可改善预后。

［1］ 张静, 朱亚梅, 马逊, 等.肝移植术后急性肾衰行连续性血液滤过治疗和护理.实用临床医药杂志(护理版), 2009, 5(4):40.

［2］ 刘畅, 金晓东, 胡志, 等.特重烧伤患者的集束化治疗.华西医学, 2011(3):388-390.

［3］ 王玲.移植肾术后肾功能延迟恢复行血液净化治疗的观察和护理.实用临床医药杂志, 2009, 5(7):50.

［4］ 张继承.血液净化技术治疗脓毒症的基础与临床研究.山东大学, 2014.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.126

2014-09-12］

459000 河南省济源市人民医院