刘景平 周瑞卿

重症急性胰腺炎的外科治疗探讨

刘景平 周瑞卿

目的 探讨重症急性胰腺炎(SAP)的外科治疗, 以提高治疗效果。方法 42例重症急性胰腺炎患者按治疗方法分为手术治疗组和保守治疗组, 其中手术治疗组18例, 保守治疗组24例, 比较两种治疗方法的效果。结果 保守治疗组有效率62.5%, 平均住院时间(32.7±12.9)d, 并发症发生率66.7%；手术治疗组有效率66.7%, 平均住院时间(25.6±6.6)d, 并发症发生率38.9%。两组有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05), 两组平均住院时间及并发症发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 对SAP患者适时行适当的手术治疗, 可减少住院天数, 降低并发症发生率, 提高治疗效果。

重症急性胰腺炎；手术；治疗

急性胰腺炎是常见的急腹症之一, 以胰腺炎性反应为主要特征, 重症急性胰腺炎(SAP)约占急性胰腺炎的15%～20%,起病急, 发展快, 病死率高, 合理、及时的早期诊断及治疗对改善患者的预后非常重要。现对本院普外科诊治的42例SAP患者临床资料进行回顾分析, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年8月～2014年8月期间, 本院普外科收治的SAP患者共42例, 男36例, 女6例, 平均年龄(38±11)岁。所有患者符合 2006 年中华医学会外科学分会胰腺外科学组《重症急性胰腺炎诊治指南》中 SAP 的诊断标准［1］。按治疗方法分为保守治疗组24例与手术治疗组18例。其中胆源性14例, 暴饮暴食(含酒精源性)25例, 不明原因3例。剧烈腹痛者41例(97.6%), 多数向背部放射；其他表现者(无明显腹痛)1例(2.4%)。就诊时测血清淀粉酶均异常, 超过正常上限3倍者39例。患者接受动态CT扫描,单纯胰腺肿大19例, 胰周单发积液7例, 胰周脂肪炎性改变11例, 胰周多发积液5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗 ①禁食、胃肠减压可减少胰液分泌；②早期液体复苏, 维持内环境稳定；③抑制胰液分泌, 以生长抑素类药物为主, 如思他宁、奥曲肽等, 多与生长激素、加贝酯、尿胰蛋白酶抑制剂等联合应用；④抑酸治疗, H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)间接抑制胰腺分泌；⑤镇痛、解痉, 避免剧烈疼痛；⑥抗生素应用, 常用三代头孢素或奎诺酮类药物联合甲硝唑或替硝唑等；⑦激素治疗, 氢化可的松治疗可减轻炎性反应、降低毛细血管通透性, 对SAP患者具有重要治疗保护作用；⑧营养支持；⑨中医治疗, 对SAP有一定效果, 如大黄、芒硝；⑩腹腔灌洗或血液滤过治疗 ,可有效改善SAP患者症状, 是早期治疗的重要措施。

1.2.2 手术治疗 指征:①经“个体化”保守治疗无好转或加重者；②合并胆囊疾患以及黄疸加深者；③出血坏死性胰腺炎、胰周积液多张力高者；④有明显胰腺出血坏死表现,出现弥漫性腹膜炎体征者；⑤影像学检查提示胰腺明显肿大或胰周大脓(囊)肿者以及长期胰瘘者；⑥腹腔诊断性穿刺有血性混浊液者。方法：①剖腹探查, 彻底清除腹腔血性混浊液, 将腹腔内吸出液做淀粉酶测定及细菌培养；②切开胰腺包膜或适当清除失活组织, 游离胰头、体及尾部；③冲洗腹腔, 清除沉着物及血块；④留置多侧孔引流管；⑤腹腔镜清除胰腺坏死组织。

1.3 观察指标 观察两组的治疗结果、住院天数、发生并发症例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数 ± 标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

①保守治疗组有效率62.5%；手术治疗组有效率66.7%,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05), 见表1；②保守治疗组平均住院时间(32.7±12.9)d, 手术治疗组平均住院时间(25.6±6.6)d, 差异有统计学意义(P＜0.05)。③保守治疗组出现并发症16例(66.7%)；手术治疗组出现并发症7例(38.9%),差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者的治疗效果比较［n(%)］

3 讨论

目前SAP治疗中手术治疗在减少, 但仍是SAP患者治疗的重要组成部分, 过度的保守治疗不能使SAP患者受益,反而会增加病死率［2］。Besselink等［3］研究显示, 手术时机对患者预后有重要影响, 患者死亡与手术时间呈显著负相关。Cheung等［4］研究发现, 早期手术患者病死率显著高于延期手术者。张雯雯等［5］认为对于符合手术适应证的SAP患者应该及时行外科手术治疗, 可减轻患者痛苦, 减少住院时间,降低并发症发生率。

手术方法力求有效、简单, 以充分引流胰腺或清除失活组织为目的。常规行胆囊切除、胆管切开引流、胰腺被膜切开减张胰腺组织充分引流、腹腔灌洗、坏死组织清除、腹膜后引流术等。胰腺为腹膜后器官, 单纯腹腔引流多不能达到充分引流或清除失活组织的目的。故需要切开胰腺上缘、下缘的腹膜及十二指肠外侧腹膜。操作动作要轻柔,粗暴易损伤肾、脾血管以及胆总管、胰管等, 术后易出现胆瘘、胰瘘。胰腺切开处是外科医生最头痛的地方, 也是最危险的部位, 尽量从浅切开, 切开处用纱布拭并观察, 如颜色黄, 则说明胆总管或胰管有损伤, 如胆总管有损伤可做T型管引流修补, 如胰管损伤即缝合修补。血性或脓性者无损伤, 可清除。冲洗腹腔, 以彻底清除沉着物及血块；引流管一般留置3～7 d, 视引流物情况拔出引流管, 同时抗生素治疗2周；对坏死型胰腺炎患者手术行部分坏死组织切除或引流治疗较全胰腺切除效果更好。少数患者胰腺组织未失活坏死者, 只做腹腔引流, 亦可达到治愈的效果。随着腹腔镜技术的应用, 在胰腺坏死清除方面逐渐受到临床关注。本研究中4例用腹腔镜治疗, 术后痊愈3例, 1例出现并发症并死亡。

重症急性胰腺炎主要因饮食引起, 其次为胆囊疾病；临床表现以剧烈腹痛为主, 极少数患者无症状；诊断依据血淀粉酶结合超声及CT检查；保守治疗效果不佳时应积极外科手术治疗。手术治疗组与保守治疗组的有效率(分别为66.7%、62.5%)及死亡率(分别为33.3%、37.5%)差异无统计学意义(P＞0.05), 但手术治疗组住院天数缩短, 并发症发生率明显降低。说明手术治疗在SAP的治疗中仍非常重要。胰漏仍然是术后较常见且比较难处理的并发症, 充分引流十分重要。

［1］ 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志, 2007, 45(11):727-729.

［2］ 孙备, 姜洪池, 许军, 等.重症急性胰腺炎外科干预的时机、指征与方式选择.中国实用外科杂志, 2005, 25(7):414-416.

［3］ Besselink MGH, Verwer TJ, Schoenmaeckers EJP, et al.Tim-ing of surgical intervention in necrotizing pancreatitis.Arch Surg, 2007, 142(12):1194-1201.

［4］ Cheung MT, Li WH, Kwok PC, et al.Surgical management of pancreatic necrosis: towards lesser and later.J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2010, 17(3):338-344.

［5］ 张雯雯, 史宪杰, 何蕾, 等.外科手术在治疗重症急性胰腺炎中的作用.解放军医学院学报, 2013, 34(1):53-55.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.029

2014-10-22］

014010 包头医学院第一附属医院普外科(刘景平),急诊科(周瑞卿)

周瑞卿