王晨秋 徐建林 马 力 翟德忠 闫西刚 庄敏杰 王云峰

高血压性脑出血外科治疗方式和影响疗效因素

王晨秋 徐建林 马 力 翟德忠 闫西刚 庄敏杰 王云峰

目的 探讨高血压性脑出血外科治疗方式的优劣以及影响疗效的因素。方法 60例在外科接受治疗的高血压性脑出血患者, 随机分为开颅组(开颅血肿清除术)和引流组(钻孔血肿引流术),每组30例。两组患者均在发病后的3～72 h之内进行手术治疗, 其中超早期治疗(6～7 h)25例, 7 h以上接受手术治疗35例。结果 开颅组和引流组的格拉斯哥预后评分(GOS)和日常生活活动能力量表(ADL)结果比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。超早期治疗有利于患者的预后。结论 高血压性脑出血的治疗采用何种手术方式要根据患者的个体情况而定, 影响预后的因素也较多, 其中血肿量、手术时机、治疗方案的选择都是影响外科治疗高血压性脑出血的重要因素。

高血压性脑出血；外科；治疗方式；影响

高血压性脑出血是多发于40～70岁老年人中的一种常见病, 发病率较高, 且患者的致残率和致死率较高, 即便是存活, 生存质量低下也较为常见。高血压性脑出血的治疗分为内科治疗和外科治疗两种, 一般情况下脑血肿＜20 ml的患者建议内科保守治疗, 血肿可自行吸收。＞20 ml的患者采用外科手术治疗［1］。随着CT、MRI等影像技术的不断发展和应用,针对高血压性脑出血的病理研究的不断深入, 临床治疗经验的不断积累, 在传统的开颅清除血肿手术的基础上, 又增添了基于CT等影像技术的定向穿刺血肿抽取和血凝块溶解疗法。针对高血压性脑出血的治疗方法不同, 其疗效和预后效果也不尽相同, 可以说每一种治疗方法都有适用的人群。本次研究主要是将治疗高血压性脑出血的治疗方式和影响预后的各种因素进行总结, 抽取2010年1月～2014年1月在本院外科接受治疗的高血压性脑出血患者60例, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究抽取本院2010年1月～2014年1月在外科接受治疗的60例高血压性脑出血患者, 随机分为开颅组(开颅血肿清除术)和引流组(钻孔血肿引流术), 每组30例。开颅组男12例, 女18例, 平均年龄49.4岁；引流组男16例, 女14例, 平均年龄53岁。两组患者在发病年龄、血肿量、昏迷程度、病史等一般资料上比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 脑血肿分级标准及病例分级情况, 见表1, 表2。

表1 脑血肿分级标准

表2 60例患者脑血肿分级情况(n, %)

1.3 选择病例的标准［2］本次研究病例需要符合以下标准方能入选。①经过影像检查确定是自发性脑出血, 并且血肿部位在幕上＞20 ml, 幕下＞10 ml；②年龄最低不低于30岁,最大年龄不超过70岁。随访记录超过6个月, 且参与研究均获得家属同意。参与研究的病例需要排除以下病症［3］：①存在不同程度的凝血功能障碍。②患者颅内或者机体内存在不同程度的感染。③心、肝、肾、肺功能不全。④排除外伤或者是动脉瘤、血管畸形导致的出血。⑤脑干出血。⑥年龄超过70岁, 且接受治疗时已经陷入深度昏迷。

1.4 临床表现 所有患者在入院接受治疗时均接受血压监测, 均超过140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 并且存在不同程度的意识障碍、嗜睡状态、瞳孔改变等状况, 症状均符合本次研究的高血压性脑出血患者的入选标准。

1.5 预后评估 60例患者在进行2周治疗以后, 均使用GOS预后评分表进行疗效评定。5分为优, 患者恢复情况良好,生活步入正轨, 但仍旧存在轻度的精神障碍；4分为良, 经过治疗后患者有重度病残, 生活可以自理；3分为中, 患者有重度残疾, 生活不能自理, 意识尚清楚；2分为差, 生活不能自理, 植物人状态；1分为死亡。治疗后6个月使用ADL分级法进行远期疗效评定。标准如下：Ⅰ级患者不存在明显的病症, 恢复正常生活；Ⅱ级患者有轻度的病残, 但生活可以自理；Ⅲ级患者生活不能完全自理；Ⅳ级患者生活不能自理；Ⅴ级患者为植物生存。

1.6 方法

1.6.1 手术时机 两组患者均在发病后的3～72 h之内进行手术治疗, 其中超早期治疗(6～7 h)25例, 7 h以上接受手术治疗的35例。

1.6.2 手术方法 两组患者分别使用不同的手术方法, 开颅组使用开颅脑血肿清除术, 引流组使用钻孔血肿引流术。

两组患者在手术治疗的基础之上, 其他术前术后的治疗与内科治疗方法相同, 对患者都使用营养神经类药物, 降低颅内压, 维持患者体内的水电解质的平衡情况, 预防患者的感染, 稳定血压, 积极采取相应的护理措施。

在经过头颅CT确诊以后, 使用两种手术方法进行高血压性脑出血的治疗。开颅脑血肿清除术需要对患者进行全身麻醉, 在颅骨上钻4个孔, 锯开颅骨以后做减压, 切开硬脑膜以后, 在CT影像学的辅助下确定血肿位置, 使用脑针进行穿刺治疗, 使用吸引器吸引或者取瘤钳清除血肿, 双极电凝止血。使用钻孔穿刺引流术进行治疗的患者使用局部麻醉,根据头颅CT的定位来确定血肿的靶点, 三维定位钻孔的位置以后, 在头皮上做一个4 cm的切口, 在颅骨上钻孔使用带有引流管的导针直接穿刺血肿。

1.6.3 血肿部位 60例患者均接受影像检查, 头颅CT检查结果显示, 基底节区出血22例, 丘脑出血15例, 小脑出血10例, 破入脑室13例, 血肿量在20～100 ml之间。

1.7 统计学方法 本次研究使用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示,采用t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术方法的对比以及对预后的影响 针对两种不同的手术方法, 在患者出院2周以后使用GOS进行近期疗效评定,使用ADL针对2周～6个月之间的远程疗效进行评定。结果显示开颅组和引流组的GOS和ADL结果差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3, 表4。

2.2 手术时机的影响 本次研究的60例患者中, 超早期进行手术治疗25例, 其他35例患者在72 h之内进行治疗, 其中超早期治疗的25例患者GOS预后结果良好或者中残情况较多, 不存在重度残疾和死亡患者。而在7～72 h接受手术治疗的病例中存在死亡和重度残疾患者。两种手术时机的比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表3 两组患者不同治疗方式的GOS比较(分, n)

表4 两组患者不同治疗方式的ADL比较(n)

表5 不同时机治疗的GOS比较(分, n)

3 讨论

高血压性脑出血是临床上常见病症, 患者的致残率和致死率较高, 主要是因为患者在脑出血以后, 血肿破坏了脑组织, 由于局部脑组织缺氧以及血肿的直接损伤, 造成患者颅内压不断的增高, 影响患者神经系统, 一旦对脑组织造成损伤, 即便是存活, 也会留下残疾, 严重影响患者的生存质量［4,5］。

3.1 个性化的治疗方案 近年来针对高血压性脑出血的治疗已经不局限在挽救生命上, 伴随着不断提高的治疗水平,在外科治疗中使用不同的手术方法来进行治疗, 其目的在于降低致残率和致死率, 提高患者的生存质量。本次研究针对不同治疗方法的疗效以及影响因素进行了详细分析, 结果发现两种手术方法在疗效上并无明显差异, 以患者病情分级为基础, 综合出血量、出血部位、手术时机等多方面因素来选择符合患者个体差异的手术方法至关重要, 再一次的证明了在高血压性脑出血的手术方法选择上, 要以个性化的手术诊疗方式为主, 能够有效的降低致死率和致残率。

3.2 手术时机的选择 本次研究结果中可以看出, 超早期进行手术治疗的高血压性脑出血预后效果要明显优于非超早期组(P＜0.05), 主要是因为脑出血30 min以后, 对于临近的脑组织存在一定的破坏, 而这种破坏在3 h以后迅速的扩大, 6 h就出现不同程度的脑组织坏死。超早期手术治疗可以有效的争取时间, 降低血肿对脑细胞的侵蚀, 从而提高患者的生存质量。

3.3 血肿量的影响 高血压性脑出血患者的一个最显著特征是出血量较大, 而影响患者预后的一个关键性因素就是出血量的大小。出血量大的患者, 其预后效果不佳, 反之出血量小的患者经过手术治疗以后, 其预后效果要优于出血量大的患者。

综上所述, 高血压性脑出血的治疗采用何种手术方式要根据患者的个体情况而定, 影响预后的因素也较多, 其中血肿量、手术时机、治疗方案的选择都是影响外科治疗高血压性脑出血的重要因素。因此在治疗中, 建议尽早进行手术治疗, 降低颅内压, 改善血流量, 积极的采用合适的手术方案来进行治疗, 有助于降低致残率和致死率, 提高患者的生存质量。

［1］ 孟庆恒.立体定向血肿抽吸术治疗基底节区高血压性脑出血的临床价值.天津医科大学, 2013.

［2］ 孙祖真.高血压性脑出血继续出血的临床分析.天津医科大学, 2013.

［3］ 康强.微创血肿碎吸术治疗少量高血压性脑出血的应用研究.南方医科大学, 2012.

［4］ 陈万森.高血压性脑出血外科治疗的临床新进展.中国药物经济学, 2012(5):175-176.

［5］ 滕灵方, 邵波, 何文根.高血压性脑出血296例显微外科微创治疗分析.实用医学杂志, 2011, 27(16):3021-3024.

Surgical treatment method and curative effect influencing factors of hypertensive cerebral hemorrhage

WANG Chen-qiu, XU Jian-lin, MA Li, et al.
Department of Neurosurgery, Suzhou Wuzhong People’s Hospital, Suzhou 215007, China

Objective To investigate the advantages and disadvantages and curative effect influencing factors of surgical treatment method of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods A total of 60 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in the department of surgery were randomly divided into craniotomy group (craniotomy evacuation of hematoma) and drainage group (drilling hematoma drainage), and each group contained 30 cases.Surgical treatments were performed within 3～72 h after morbidity in the two groups.There were 25 cases undergoing ultra early treatment (6～7 h) and 35 cases undergoing surgical treatment after more than 7 h.Results The difference of Glasgow outcome scale (GOS) and activities of daily living (ADL) between the craniotomy group and drainage group had statistical significance (P＞0.05).The ultra early treatment provided benefit for patients’ prognosis.Conclusion The treatment method of hypertensive cerebral hemorrhage should be determined by patients’ individual situation.There are various influencing factors for prognosis.Hematoma volume, operation opportunity, and choice of treatment schedule are all the important factors for the surgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.

Hypertensive cerebral hemorrhage; Surgery; Treatment method; Influence

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.007

2014-10-16］

215007 苏州吴中人民医院神经外科