熊 丽，董 荔

(重庆市急救医疗中心:1.重症医学科;2.护理部 400014)



血浆吸附治疗严重多发伤并发重度淤胆型肝炎的护理

熊 丽1，董 荔2△

(重庆市急救医疗中心:1.重症医学科;2.护理部 400014)

血浆吸附； 严重多发伤； 淤胆型肝炎

严重多发伤是指在事故发生时，同一致伤因素可使人体2个以上的解剖部位或脏器造成较严重损伤[1]。严重多发伤患者通过早期的损失控制外科处理及复苏治疗后，仍可能出现继发器官功能障碍而导致死亡。严重多发伤后患者在没有直接肝胆损伤及胆道梗阻的情况下，可出现氨基转移酶升高为主的肝细胞性黄疸，但出现进行性加重的淤胆型肝炎极为少见，且药物治疗效果不佳，预后不良[2-3]。本科室于2013年7月收治1例严重多发伤并发重度淤胆型肝炎的患者，在保肝、降低胆红素等基础治疗的同时经血浆吸附治疗后取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者,王某，女，48岁，因高处坠落致全身多处伤1 d入院，入院时呈创伤失血性休克，行紧急复苏抢救和急诊手术后入本院重症医学科治疗。入科时查体：体温36.5 ℃，脉搏150次/分，呼吸23次/分(呼吸机支持通气)，血压109/58 mm Hg，中-深度昏迷，巩膜稍黄染，球结膜水肿明显，左侧瞳孔3 mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔2 mm，对光反射灵敏。胸廓挤压试验阳性，双侧胸壁分别置胸腔引流管，可见血性液体引出。右下肺呼吸音稍减低，可闻及散在痰鸣音。心率150次/分，律齐，未闻及明确心脏杂音。腹部伤口未见明显渗血渗液，腹腔引流管可见淡血性液体引出。双下肢、会阴部水肿明显，骨盆畸形、右侧大腿肿胀畸形，已行清创缝合及胫骨牵引。血常规：白细胞(WBC)6.87×109/L，红细胞(RBC)2.30×1012/L，红细胞压积(HCT)0.205，血红蛋白(Hb)74 g/L，血小板(PLT)21×109/L；凝血象：活化部分凝血活酶时间(APTT)37 s，凝血酶原时间(PT)15.3 s，凝血酶时间(TT)14.7 s，纤维蛋白原(FBG)4.03 g/L；肝肾功能：尿素氮(BUN)6.71 mmol/L，肌酐(Cr)69.7 μmol/L；清蛋白(ALB)25.1 g/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 47 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)115 U/L，总胆红素(TB)109.0 μmol/L，直接胆红素(DB)44.2 μmol/L，δ胆红素(δ-Bil)25.0 μmol/L，碱性磷酸酶(ALP)46 U/L，γ-谷氨酰转移酶(GGT)23 U/L。入院诊断为严重多发伤、创伤失血性休克，住院治疗5 d后，补充诊断为严重多发伤并发重度淤胆型肝炎。

1.2 血浆吸附治疗方法

1.2.1 治疗方法 采用贝朗CRRT机，贝朗血浆分离器及珠海健帆血浆胆红素吸附器BS330，隔日治疗1次，每次持续2～3 h。

1.2.2 原理 血浆吸附是通过血浆分离和特异性吸附器，吸附清除血浆或全血中特定物质(配体)。

2 结 果

入院后经对症治疗患者血流动力学稳定，意识状态改善，血常规、凝血象、血生化肾功基本正常，5 d后出现皮肤巩膜黄染进行性加重，TB(318.5 μmol/L)、DB(213.7 μmol/L)、ALT(141 U/L)、GGT(101 U/L)升高，腹部CT未见异常，肝炎标志物及自身抗体谱筛查阴性。经对症治疗后，黄疸仍持续加重，TB最高达513 μmol/L，DB 406.8 μmol/L。第9天开始隔日采用血浆分离胆红素吸附治疗，每次持续2～3 h。血浆吸附治疗效果显著，TB降至309.9 μmol/L，DB降至219.7 μmol/L。经1周共4次血浆胆红素吸附治疗，配合药物对症治疗后基本恢复正常，转普通病房。

3 讨 论

3.1 血浆吸附治疗过程中应加强心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测 严密观察患者生命体征变化，尤其在治疗开始30 min内患者极易发生低血压，应严密观察病情变化，备好急救药品。同时血浆吸附开始时应严格控制血流速度及血浆分离速度，血流速度一般从50～80 mL/min逐渐增加至100～150 mL/min，血浆分离速度以25～50 mL/min的流速流经吸附器后回输回体内。流速过慢或过快均可发生凝血或溶血现象，故应加强对滤器及血浆颜色的观察，出现上述情况应及时处理，以保证治疗顺利进行。治疗中应按医嘱要求和患者具体情况及时调整各项治疗参数，严密观察机器运转情况并做好记录，发现异常及时处理。

3.2 血浆吸附治疗全程应严格无菌技术操作 治疗前、后中心静脉置管及周围皮肤应严格消毒灭菌，导管应妥善固定，置管侧肢体尽可能减少活动以防置管扭曲滑脱。

3.3 治疗中可能出现的并发症 (1)低血压：治疗时因体外循环血量较多，加之患者因消化道症状严重进食量减少，血容量相对不足，因此易产生低血压(尤其在治疗开始引血时更易产生)，患者可表现为心慌、恶心、呕吐等症状。可适当补充平衡液或代血浆即可纠正。(2)灌流综合征：治疗中患者出现寒战、高热、胸闷、全身不适等症状，应注意是否是灌流综合征，可能是血浆中某些成分与灌流器内的吸附剂相互作用，激活了血管内活性物质或与细胞因子浓度的改变有关。可给予适量地塞米松静脉滴注，必要时给予氧气吸入。(3)溶血：应迅速查明原因，对症处理。如为滤器破膜，应及时更换。(4)出血：多为治疗过程中使用肝素过量所致，因此在治疗过程中应监测患者凝血功能，根据凝血功能及时调整肝素用量，治疗结束后用鱼精蛋白中和体内肝素。同时密切观察静脉置管部位有无渗血，有无消化道及皮下出血症状，发现问题及时处理。(5)凝血：包括血浆分离器、血浆吸附器和管路凝血，多与治疗前肝素使用剂量不足或患者处于高凝、高脂状态有关。治疗中应严密观察跨膜压变化，调整肝素追加量。临床首次肝素剂量为0.6～1.0 mg/kg，追加剂量为8～12 mg/h；也可使用低分子肝素抗凝，剂量60～80 U/kg，治疗前20 min静脉注射，无需追加。

3.4 该患者在治疗前存在焦虑情绪、恐惧心理和对预后的担心 治疗前医护人员应加强有效的医患沟通，就治疗过程、治疗效果、治疗费用及不良反应耐心向患者及家属做好解释工作，帮助患者建立信心，消除焦虑和恐惧情绪，以取得患者及家属的理解和配合。

3.5 治疗结束后需继续观察穿刺部位有无出血或血肿 患者应严格卧床休息，减少穿刺部位的活动；监测患者体温变化，防止继发感染；做好静脉留置导管的护理，如导管局部有渗血渗液要及时更换。为减少导管腔内污染，导管不输液、采血等。严重多发伤患者并发重度淤胆型肝炎在临床上较为少见，该患者并发重度淤胆型肝炎可能与严重创伤应激、休克后缺血再灌注损伤、大量输注库存血、内毒素血症和全身炎性反应等诸多因素相关[4-6]。由于其并发症严重，特别是持续高胆红素血症可导致或加重器官功能损害，增大治疗难度且单纯药物治疗效果不佳，预后较差。血浆胆红素吸附通过血浆分离和特异性吸附器提高了胆红素的吸附效率，临床应用便捷且安全有效[7]。切实做好血浆吸附治疗过程中的护理工作，是确保此技术有效应用的重要保障。

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[2]阴英，蓝宇，孙成栋．创伤后肝功能变化及其临床意义[J]．世界华人消化杂志，2008，16(2)：217-220．

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[4]刘大为．严重创伤后肝功能的改变和防治[J]．中国实用外科杂志，2005，25(12)：710-713．

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[6]Mcghan LJ,Jaroszewski DE.The role of toll-like receptor-4 in the development of multi-organ failure following traumatic haemorrhagic shock and resuscitation[J].Injury,2012,43(2):129-136.

[7]王智，陈书博，徐丽，等．胆红素吸附剂功能基组成及其吸附特性研究[J]．离子交换与吸附，2011，27(6)：511-520．

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.03.062

B

1672-9455(2015)03-0427-02

2014-07-17

2014-10-26)

△通讯作者,E-mail:770199993@qq.com。