李 科，陈 伟，胡晓燕，李龙坤 (.重庆市中医院泌尿外科，重庆40003;.第三军医大学新桥医院泌尿外科，重庆400037)

输尿管结石约占泌尿系结石的20%，其中约70%的输尿管结石位于输尿管下段且绝大多数无临床症状［1］。小的输尿管结石绝大多数可以自行排出，而那些直径大于5 mm 的输尿管结石则推荐积极治疗［2］。输尿管镜气压弹道碎石取石术(ureteroscopic lithotripsy，URSL)因其创伤小，结石清除率高而被推荐应用。研究表明，药物排石治疗，如钙道阻滞剂、硝苯地平、皮质醇类以及α-受体阻滞剂都可以有效促进输尿管结石的排出以及减少输尿管镜术后并发症的发生［3］。经输尿管镜碎石可以将大部分结石碎成小结石碎片，较大颗粒可辅助使用钳夹取出，但由于不同级别医院手术医生经验问题，术中使用异物钳夹残石可能导致局部输尿管黏膜水肿，甚至损伤。小结石患者能自行排出，但由于输尿管镜术后患者存在局部输尿管痉挛，这可能影响结石的自然排出过程，α-受体阻滞剂可缓解输尿管痉挛，促进结石排出，加快术后患者的恢复。因此，我们在输尿管镜术围手术期运用α-受体阻滞剂以增加结石的清除率，减少术后并发症的发生，从而减少二期治疗的可能性。本研究评价坦索罗辛作为输尿管下段结石URSL 围手术期辅助治疗的有效性，为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院和新桥医院2013 年5 月至2014 年12 月收治的输尿管下段结石病例120 例。纳入标准:患者有单一不透光的直径在5 ～10 mm 的输尿管下段结石。排除标准:尿路感染患者、重度肾积水患者、糖尿病患者、对α-受体阻滞剂过度敏感患者、输尿管狭窄患者和妊娠患者。此外，有自发性排石病史、输尿管手术病史、高血压病史，以及收缩压低于110 mmHg 的患者也不纳入。本研究取得了医院伦理委员会批准，共有120 例患者在知情同意的基础上完成了本研究。所有纳入患者按照就诊时间的先后随机分成观察组和对照组，各60 例。2 组样本特征和临床特点比较无统计学差异(表1)。

表1 样本特征和其临床特点(n=60)

1.2 方法

所有纳入患者在全麻下行输尿管镜碎石术，采用6Fr-Wolf半硬式输尿管镜，1.9 Fr 的气压弹道碎石打碎结石至大小约2 mm左右以便自发性排出。所有在术中可能有输尿管损伤的患者均安置输尿管支架3 d，术后所有患者每天至少饮水2 L，对那些中到重度疼痛的患者予以止痛药治疗。为了发现所有排出的结石，患者均收集并过滤自己的尿液。观察组60 例患者在手术前1 d 开始服用坦索罗辛(0.4 mg/d)，对照组60 例患者接受安慰剂。所有患者均不知自己所在分组以及所服的药物。

1.3 效果判断标准

了解结石的清除情况分别在输尿管镜碎石术后的第1 天，第1 周末和第2 周末。采用KUB 和彩超检查。KUB 显示无任何结石碎片残留以及彩超显示无肾积水的患者作为结石完全清除。结石直径的确定以输尿管长径为轴心。腹痛的发生，下尿路症状，止痛药的使用以及副作用的发生情况也同时被记录和评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件对数据进行统计处理，所有计量资料用均数±标准差进行统计描述，采用χ2检验，Fisher’s精确检验，非参数Wilcoxon 检验。主要比较的参数有:结石大小、结石排除率以及排出时间，结石疼痛发生的平均次数和止痛药的应用情况。P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 结石排出情况

如表2 所示，观察组和对照组在不同时间统计结石排出情况均有统计学差异(P ＜0.05)，结石总体清除率2 组患者比较P=0.017，有显著差异。观察组发生腹痛的次数为0 ～3 次，平均(1 ±0.8)次;对照组发生1 ～7 次，平均(5 ±2.8)次。

表2 患者在不同时间的结石排出情况［例(%)］

2.2 并发症情况

没有患者因为术后并发症如反复的腹痛、尿脓毒症等再次入院。仅观察组有4 例，对照组有5 例患者出现短暂性低血压、头晕、心悸等，以上不适症状经过保守治疗均消失，没有患者因为不适症状退出研究。在结石排出方面观察组有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P ＜0.05)，但在下尿路症状、排石疼痛、腹痛发生率等方面观察组明显低于对照组，差异具有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。对于复查后结石未完全排出的患者再次予以输尿管镜治疗。

表3 患者并发症发生情况

3 讨论

相对于传统开放手术以及体外冲击波碎石，输尿管镜碎石具有更高的有效性和结石清除率，是输尿管下段结石(直径大于5 mm)的理想治疗方式。但是URSL 术后结石排出可能发生各种并发症，如结石残留、腹痛、尿路感染、肾积水等。如果在URSL 术后及术前采用药物排石治疗，这些并发症将会大大降低［4］。尽管已有研究证实，直径小于5 mm 的输尿管结石98%可以自行排出［5］，但是URSL 术后可能引起输尿管管壁的充血和水肿，妨碍小结石的排出，甚至引起结石的嵌入和梗阻。因此，URSL 术后运用药物排石可以缩短小结石的排出时间，降低由于长时间梗阻而引起肾功能损害的风险，以及防止顽固疼痛和尿路感染的复发［6］。

已有相关研究证实，药物排石治疗在输尿管下段结石排出中的良好作用［3，7］。这些药物包括钙通道阻滞剂、硝苯地平、皮质醇以及α1-受体阻滞剂，它们通过调节输尿管的功能，促进结石的排出以及减低疼痛的发生。α1-受体阻滞剂，尤其是α1 A-阻滞剂如坦索罗辛效果最佳，因输尿管下段分布着此种特定的肾上腺素受体亚型［7］。坦索罗辛可以舒张输尿管管壁的平滑肌，促进URSL 术后小结石的排出。另一方面，术前运用有利于输尿管镜在输尿管内的进出从而方便术者，间接提高了结石的排出。在本研究中，在结石清除率方面观察组有效率明显高于对照组，这提示坦索罗辛通过其独特的作用机理舒张输尿管管壁的平滑肌促进结石排出。

Coll 等［8］研究表明，ESWL 治疗输尿管上段结石后，药物排石治疗α-受体阻滞剂应作为优选，因其可以减少碎石术后并发症的发生。而另一研究表明，α-受体阻滞剂和钙通道抑制剂由于其对输尿管平滑肌的特定作用，结石排出的有效性的提高和排石并发症的降低而作为输尿管下段结石药物排出的首选组合［9］。碎石术后腹痛可以妨碍结石以及结石碎片的排出从而提高输尿管管腔内的压力，输尿管管壁的痉挛可以产生更多的乳酸，这可能是影响结石清除率的一个重要的因素［10］。因此，疼痛的解除对于排石尤为重要。本研究显示，运用坦索罗辛可以明显降低止痛药的需要剂量，这与相关研究具有一致性［11］。此外，运用坦索罗辛可以明显降低术后患者下尿路症状的发生，这提示坦索罗辛在输尿管镜手术后使用具有良好的止痛和控制下尿路症状的作用。

本研究发现，观察组和对照组在结石清除率方面具有明显差异，在使用坦索罗辛后，结石的排出时间和排出有效率显著提高，这提示坦索罗辛能较好地辅助排石，因此，我们建议坦索罗辛可以用于辅助输尿管镜术后排石。当然，我们的研究样本小，手术医师和设备等对研究具有一定的影响，故大样本、多中心的随机对照研究才能最终得出具有循证医学依据的结论。

总之，本研究证实输尿管镜围手术期辅助应用坦索罗辛能显著提高结石清除率，降低术后下尿路症状、排石疼痛、腹痛等常见临床问题的发生率。所以我们认为坦索罗辛运用于输尿管镜术后排石辅助药物有效且安全。

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