夏　鹏，常　龙，杨德彦，张　莉，周佳鑫#，郑文洁，曾小峰

(中国医学科学院 北京协和医院 北京协和医院内科，北京 100730)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种可累及多系统的自身免疫性疾病。心脏受累为SLE的常见表现，包括心包炎、心肌炎、瓣膜受累、冠脉受累及传导系统异常等，但是SLE引起窦房结功能损伤的情况非常罕见。本文报告1例SLE损伤窦房结并导致恶性心律失常的病例，以提高临床医师对该病的认识。

病例资料

患者女，21岁，因颜面红斑4个月，喘憋1个月，加重伴发作性意识丧失1周，于2014年6月4日至北京协和医院急诊。4个月前，患者出现颧部红色斑疹，无光过敏。2个月前，出现发热，体温最高38.9℃，伴尿中泡沫增多。约1个月前，出现活动后喘憋，伴乏力、双眼睑及下肢水肿，尿色加深。约1周前，曾就诊于当地医院，血常规检查：白细胞计数5.26×109/L，血红蛋白73 g/L，血小板计数99×109/L；尿常规检查：潜血(+++)，蛋白(+++)；血生化检查：白蛋白19.5 g/L，肌酐153.3 μmol/L；补体：C3 0.28 g/L，C4 0.02 g/L；Coombs’试验(IgG、C3d)阳性；抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)均质型1∶320，抗双链DNA(dsDNA)抗体(+++)，抗Smith抗体(+)，抗组蛋白抗体(+++)，抗SSA抗体(+++)，抗SSB抗体(+)，抗核糖体P蛋白抗体(+)，抗心磷脂抗体-IgM(+)，抗β2GP1抗体(-)。诊断为SLE，予氢化可的松琥珀酸钠50 mg、1次/d静脉输注，3 d后改为甲泼尼龙40 mg、2次/d静脉输注。患者喘憋进行性加重，并出现2次突发意识丧失，伴牙关紧闭、无肢体抽搐，持续2～3 min后自行缓解。3 d后患者进食油餐后出现左上腹钝痛，查“血淀粉酶升高”，疑诊胰腺炎，予禁食水。患者病程中脱发明显，有间断双手遇冷水变紫、变白、变红。既往曾于2011年行左肾上腺腺瘤切除术。为进一步诊治于6月4日至北京协和医院。

入院查体：血压120/80 mm Hg，脉搏88次/min，呼吸频率22次/min，自然状态下脉氧饱和度0.92。双上肢皮肤可见瘀斑，左上肢肿胀；双眼睑轻度水肿；双下肺呼吸音减低，可及少许细湿啰音；心、腹查体无特殊，双下肢及腰骶部可凹性水肿，四肢肌力正常，病理征阴性。入院后完善各系统评估：(1)呼吸系统：入院当天发生咳血，胸部CT检查示双肺广泛片状影及斑片影及双侧大量胸腔积液，临床疑诊弥漫性肺泡出血。(2)循环系统：心电图检查示窦性心律，心率72次/min，PR间期116 ms，QTc 407 ms；心脏超声检查示少量心包积液，左室射血分数65%；血气分析示pH 7.42，钾离子3.7 mmol/L；(3)消化系统：转氨酶正常，总胆红素44.4 μmol/L，直接胆红素32.3 μmol/L，淀粉酶139 U/L，脂肪酶146 U/L；腹部超声提示胆囊明显增大，胆囊壁呈双边征，胰腺头部显示欠清，体尾部回声欠均，腹腔积液。(4)泌尿系统：尿常规+沉渣检查：蛋白1.0 g/L，红细胞7 777.3/μL，异形比例60%；24 h尿蛋白定量9.08 g；血清肌酐109 μmol/L；尿素氮18.47 mmol/L；(5)血液系统：白细胞计数正常，血红蛋白53 g/L，血小板计数34×109/L。(6)自身免疫指标：补体：C3 0.279 g/L，C4 0.015 g/L；血IgG 27.30 g/L，红细胞沉降率14 mm/1 h，高敏C反应蛋白10.76 g/L；抗ds-DNA抗体：间接免疫荧光法(+)1∶320，ELISA法>800 U/ml。患者SLE疾病活动指数评分28分，考虑病情极度活动，遂于入院当天加用甲泼尼龙冲击治疗(1 g，静脉输注，1次/d，共5 d)及人免疫球蛋白(human immunoglobulin，IVIG)20 g，1次/d静脉输注共5 d治疗。当天下午，监护仪提示患者出现窦性心动过缓，心电图示心率最低达30次/min，QTc 424 ms间期正常(图1)，患者无胸痛、心悸，血压稳定；监测血电解质：钾离子4.1～4.3 mmol/L，肌钙蛋白0.02～0.04 μg/L，继续严密监护。入院第3天，患者出现频发室性早搏、短阵室性心动过速，并发作心室颤动1次(图2、3)，经心外按压和电除颤后转复为窦律。随后，予持续泵入异丙肾上腺素维持心率80～90次/min，同时完成甲泼尼龙冲击及IVIG输注方案，患者未再发作心律失常，逐步将异丙肾上腺素减量，至5 d后停用。患者心律稳定(图4)，其余各系统指标亦逐渐改善：(1)呼吸系统：咳血逐渐停止，氧合改善，复查胸CT示双肺磨玻璃影明显吸收(图5)；(2)中枢神经系统：患者未再发作意识障碍，腰穿示脑脊液压力正常，白细胞0，蛋白轻度升高(0.47 g/L)，头颅磁共振检查未见异常；(3)消化系统：逐渐改为正常饮食，复查胆红素正常，超声示胆囊和胰腺基本恢复正常；(4)肾脏：2周后血清肌酐降至86 μmol/L，复查24小时尿蛋白降至5.33 g。在大剂量激素治疗的基础上加用环磷酰胺后出院。

图1心电图示窦性心动过缓

可见室性异位心律，心室率36次min，QTc 407 ms

图2心电图检查示阵发室性心动过速

图3室颤时心电监护记录

图4心电图示窦性心律，心率97次min

讨　　论

本患者在SLE病情活动的基础上突然出现严重的心律失常，为本例诊治的主要困难。患者的心律失常可分为窦性心动过缓和室性心律失常两部分。对于窦性心动过缓的诱因，当时无明确导致窦性心动过缓的继发因素，结合患者当时SLE高度活动，且经积极的甲泼尼龙冲击和IVIG治疗后心律失常逐渐消失，需考虑窦性心动过缓由SLE所致。对于室性心律失常，严重的窦性心动过缓本身就可能会导致室性异位心律产生。大剂量糖皮质激素的应用是否为心律失常诱因需要警惕，但是二者之间的关系暂无统一结论[1]，且患者在出现室性心律失常前有明确的严重窦性心动过缓病史。因此综合考虑，认为SLE导致了患者出现严重的窦性心动过缓，进而引发室性心律失常。

SLE属于结缔组织病，患者通常存在多系统受累，约有50%的患者可能出现心脏受累，但是多表现为心包炎、心肌炎、瓣膜异常或冠脉疾病，而关于SLE影响心脏的传导系统报道较少。在成人SLE患者中，抗SSA抗体、抗SSB抗体和抗RNP抗体均被认为可能与患者的心脏受累相关[2]。SLE导致心律失常的机制尚不明确，或与心包炎症、心肌炎症、冠脉缺血或者局部小血管炎引起的胶原沉积影响了心脏传导系统有关[3]。

然而，SLE引起严重窦性心动过缓非常罕见，截止本文之前，仅有两篇个案报道。Lin等[2]在2011年报道了1例27岁女性SLE患者，在SLE起病的第9天出现了明显的窦性心动过缓，心率41次/min。其他导致窦性心动过缓的原因诸如缺血性心脏事件、感染、电解质异常、低体温、药物等均可被排除。在经过大剂量激素治疗后5 d，该患者的心率恢复正常。Yilmazer等[4]在2013年报道了1例24岁女性SLE患者，病程7年，在一次SLE的病情活动中出现了窦性心动过缓，心率最低40次/min，经过甲强龙冲击联合环磷酰胺治疗后心率恢复正常。SLE引起窦房结功能障碍的原因并不明确，可能是由于炎性细胞浸润或者小血管炎累及窦房结，从而导致窦房结功能障碍。从既往病例的经验分析，这类患者对于早期大剂量激素治疗的反应较好。本例患者经过激素冲击、IVIG治疗后1周心率恢复正常，与文献的报道较为符合。

本例患者病情复杂，尤其是心脏方面的受累情况为SLE罕见的临床表现。临床医师在SLE患者出现严重窦性心动过缓时，除常见病因的鉴别诊断之外，需警惕原发病受累的可能性。关于SLE患者出现严重窦性心动过缓的病因，还有待进一步的研究结果说明。

(本文图5见封三)

[1]Granier M，Massin F，Pasquie JL.Pro- and anti-arrhythmic effects of anti-inflammatory drugs[J].Antiinflamm Antiallergy Agents Med Chem，2013，12：83-93.

[2]Lin Y，Liou YM，Chen JY，et al.Sinus node dysfunction as an initial presentation of adult systemic lupus erythematosus[J].Lupus，2011，20：1072-1075.

[3]Bharati S，de la Fuente DJ，Kallen RJ，et al.Conduction system in systemic lupus erythematosus with atrioventricular block[J].Am J Cardiol，1975，35：299-304.

[4]Yilmazer B，Sali M，Cosan F，et al.Sinus node dysfunction in adult systemic lupus erythematosus flare：A case report[J].Mod Rheumatol，2015，25：472-475.