汤　蕊，陈　适，刁　颖，孙劲旅

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院变态反应科，北京 100730)

严重过敏反应又称过敏性休克，是一种严重的、危及生命的全身或多系统的过敏性疾病，发生率约为3/1万人年[1]，发病机制通常为IgE介导的Ⅰ型速发型过敏反应。损害可累及皮肤黏膜、呼吸系统、心血管系统、消化系统等，发生严重过敏反应的患者通常会在数分钟至数小时出现血压下降，抢救不及时可导致死亡。本研究回顾性分析北京协和医院1990年至2013年住院患者中严重过敏反应患者的临床表现及其影响因素，以期临床医师能早期识别严重过敏反应，及时诊断治疗，挽救患者生命。

对象和方法

对象

1990年1月1日至2013年12月31日北京协和医院住院患者中诊断严重过敏反应的患者。

方法

查询并收集北京协和医院住院患者中诊断严重过敏反应的患者，回顾性分析其基本情况，发作时的临床表现及影响因素，包括临床表现与性别、血压、病因的关系，及多系统受累患者的性别、年龄、发作时血压、病因、基础疾病的情况。

诊断根据2010年美国过敏反应、哮喘和免疫学会制定的严重过敏反应的诊断标准，即(1)急性起病，累及皮肤黏膜并伴有气道阻塞或血压降低及低血容量症状；(2)患者接触或暴露于过敏原后数分钟至数小时迅速出现皮肤黏膜症状、气道阻塞、血压下降或低血容量症状、胃肠道症状中的2项或2项以上；(3)暴露于过敏原后出现低血压；符合上述3项中的任一项可诊断为严重过敏反应[2]。

统计学分析

结　　果

基本情况

本课题在对轧机升降台液压系统功能原理图设计的基础上，通过对液压系统的动态特性仿真，验证了系统方案的可行性。

一般情况和发生率：共纳入42例严重过敏反应患者，就诊年龄最小6岁，最大76岁，平均(39±16)岁。男13例，女29例；男∶女=1∶2.2。自1990年1月1日至2013年12月31日北京协和医院住院患者共827 791例，严重过敏反应发生率约为5/10万。

基础疾病：14例患者基础疾病为肿瘤，10例为感染，9例为过敏性疾病，4例为慢性非传染性疾病，3例为产科疾病，2例为自身免疫性疾病。

严重过敏反应发作时的血压、心率记录：所有患者均有基础状态和发作状态下的血压记录。12例患者发作时血压测不到，收缩压和舒张压均计为0。所有患者基础状态下收缩压为(116.0±12.1) mm Hg，发作时降至(51.0±35.4) mm Hg；基础状态下舒张压为(75.6±9.3) mm Hg，发作时降至(26.6±19.6) mm Hg。采用配对样本t检验，发作时收缩压和舒张压均较基础状态明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)。所有患者均有基础状态下心率为(84±12)次/min，23例患者有发作时的心率为(123±24)次/min。采用配对样本t检验，23例患者心率均较基础状态明显增加，差异有统计学意义(P<0.01)。

严重过敏反应病因：2例具体病因不详；35例为药物引起，其中14例病因为抗生素(头孢美唑钠3例、青霉素2例、左氧氟沙星2例，美洛西林、阿莫西林、头孢氨苄、阿奇霉素、头孢克洛、罗氏芬、环丙沙星各1例)，5例病因为麻醉药物(1例为新斯的明和阿托品、1例为罗库溴铵和异丙酚、1例为异丙酚和司可林、1例为咪达唑仑、1例为芬太尼、丙泊酚、利多卡因、咪达唑仑、罗库溴铵和昂丹司琼)，4例病因为造影剂(6氟化硫、威视派克、钆喷酸葡胺、欧乃派克)，4例病因为化疗药(紫杉醇2例、奥沙利铂、左旋门冬酰胺酶)，3例病因为营养及支持药物(蛋白质粉、低分子右旋糖酐、纤维蛋白原)，3例病因为解热镇痛药(酚麻美敏、复方氨林巴比妥、布洛芬)，1例病因为治疗慢性病药物(丙戊酸钠或托吡酯)，1例病因为血浆；其余5例为其他因素引起，其中4例病因为食物(花生、乳酸奶饼干、韭菜包子、饮酒)，1例病因为气味。14例患者在手术时发生严重过敏反应，包括10例妇产科手术、1例胰腺手术、2例耳鼻喉手术、1例甲状腺手术。14例患者中，8例为抗生素引起，5例为麻醉药物引起，1例为化疗药引起。

发作时临床表现和影响因素

临床表现：42例严重过敏反应患者中，31例(73.8%)发作时有皮肤表现，主要表现为皮疹、瘙痒、风团、红肿等。25例(59.5%)有呼吸系统表现，主要表现为憋气、呼吸困难、满肺哮鸣音等。23例(54.8%)有神经系统表现，主要表现为意识丧失、晕厥等。22例(52.4%)有循环系统表现，主要表现为面色苍白、心悸、大汗、面色青紫、头晕等。12例(28.6%)有消化系统表现，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便失禁等(表1)。

表1　北京协和医院42例严重过敏反应患者临床表现

常见临床表现与性别的关系：出现皮疹者女、男比例为 22∶9(2.4∶1)，与不出现皮疹者的7∶5(1.4∶1)类似，差异无统计学意义(P>0.05)。出现呼吸困难者女、男比例为9∶7(1.3∶1)，低于不出现呼吸困难患者的20∶6(3.3∶1)，差异无统计学意义(P>0.05)。出现意识丧失者女、男比例为7∶9(0.7∶1)，明显低于不出现意识丧失患者的22∶4(5.5∶1)，差异有统计学意义(P=0.01)。

常见临床表现与血压的关系：12例患者发作时血压测不到。血压测不到者出现皮疹、呼吸困难的比例分别为69.2%、41.6%，与血压仍可测得者的72.4%、36.7%类似，差异无统计学意义(P>0.05)。血压测不到者出现意识丧失的比例为66.7%，明显高于血压仍测得者的26.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。

常见临床表现与严重过敏反应病因的关系：35例患者为药物引起，其中14例为抗生素，其余为各种其他药物，部分诱因为食物。8例患者食物和造影剂所致过敏者中，6例出现皮疹，4例出现呼吸困难，7例出现意识丧失。19例抗生素及麻醉药物使用者中，16例有皮疹表现，4例出现呼吸困难，仅2例出现意识丧失。

多系统临床表现特点：严重过敏反应主要有皮肤表现、呼吸系统、消化系统、循环系统、神经系统的临床表现。22例患者有3个系统以上的临床表现，20例患者仅有2个或1个系统异常表现(表2)。

治疗和临床结局

主要治疗药物为肾上腺素和糖皮质激素，其中使用肾上腺素为16例次，糖皮质激素为26例次，抗组胺药物为11例次，多巴胺13例次，血浆置换、免疫球蛋白及呼吸机支持各1例次。缓解时间在数分钟到数日不等。除2例(4.8%)死亡外，其余均好转或治愈。死亡的2例患者中，1例为8岁男性患儿，具有支气管哮喘史，青霉素皮试后出现呼吸困难、面部青紫、意识不清，抢救2 h后宣布死亡；另1例为40岁男性，患有急性白血病，予左旋门冬酰胺酶化疗后出现胸闷、腹痛、腹泻、烦躁、意识不清，予肾上腺素、多巴胺、呼吸机支持治疗，抢救无效，9 h后死亡。

讨　　论

严重过敏反应指严重、速发性、全身性过敏反应，又称过敏性休克，常表现为多系统受累，不积极治疗常可危及生命。按照2010年美国过敏反应、哮喘和免疫学年会制定的诊断标准[2]判断，本研究患者接触或暴露于过敏原后急性起病，发作时有皮肤表现等过敏反应症状，血压较发作前出现了明显的下降，故考虑严重过敏反应诊断明确。Lieberman[3]指出，成人严重过敏反应的发生率为0.05%～2%。本研究结果示，北京协和医院严重过敏反应发生率约为5/10万，明显低于文献报道数据，可能与住院患者数量多及调查研究人群不同有关。

Simons等[4]报道，15岁以上严重过敏反应患者中女性常见。本研究中发生严重过敏反应的患者以女性为多，且多为青中年，与文献报道相符。本研究患者发作时收缩压、舒张压均较基础血压有明显下降，考虑为严重过敏反应时组胺大量释放引起血管通透性增加和血管平滑肌舒张引起血压下降[5]；发作时心率较基础心率明显增加，与有效血容量减少有关，还可通过组胺作用于H1受体结合后加速窦房结舒张期去极化使心率加快[6]。

了解严重过敏反应的病因对有针对性地预防并避免严重过敏反应的再次出现至关重要。本研究42例患者中除2例诱因不详外，大部分患者为药物引起，部分患者为手术过程中出现反应，手术中通常给予预防性抗感染治疗，故在药物诱发的严重过敏反应中，最常见的药物为抗生素[7]，其次为术中应用的麻醉剂[8]。造影剂、化疗药、营养支持药物、解热镇痛药也常引起严重过敏反应。非药物因素中食物过敏为诱发院外严重过敏反应的常见病因，致死率可达25%[9]，虽较药物过敏引起严重过敏反应的发生率低，但治疗及抢救远不及在院内及时，故更易危及患者生命，需提高警惕。本研究观察到，发生严重过敏反应患者的基础疾病多为肿瘤，其次为感染和过敏性疾病，再次为非传染性疾病、产科疾病和自身免疫病。肿瘤、感染、过敏性疾病和自身免疫病均可出现体内免疫状态的变化，使免疫细胞和免疫介质发生改变，可能更易导致严重过敏反应。

严重过敏反应通常表现为皮肤黏膜、呼吸系统、循环系统、消化系统、神经系统等多系统临床表现[3]。文献报道严重过敏反应最常出现皮肤表现，如荨麻疹和血管性水肿，占85%～90%；呼吸系统症状中最常见的为上呼吸道水肿，占50%～60%；消化系统症状在25%～30%的患者中出现，多表现为恶心、呕吐、腹泻和腹部痉挛样疼痛；30%～35%患者可表现为眩晕、晕厥和血压下降；个别患者表现为头痛、胸骨下疼痛和癫痫发作[2]。本研究观察到，临床表现中最常见皮肤症状，可达71.4%；其次为呼吸道和神经系统症状，均为38.1%；再次为循环系统症状，占21.4%；最后为消化道表现11.9%。这与文献报道类似，皮肤症状在严重过敏反应中发生率高，出现较早，所以有一定提示意义。

表2　严重过敏反应患者多系统临床表现特点比较

男性患者更易出现呼吸系统症状和意识丧失的表现，因此更易发生多系统受累。因血压下降的患者更易出现循环系统和神经系统的症状，故收缩压和舒张压更低的患者易出现多系统受累。手术中发生的严重过敏反应较少出现多系统受累，可能因为手术患者一般为全麻，麻醉及手术过程中通常通过监护发现患者血压下降、血氧饱和度降低，部分患者在手术结束时撤掉消毒巾后发现躯干四肢风团样皮疹，因患者尚未从麻醉中恢复，无自主意识，故很难体现胸闷、憋气、呼吸困难，腹痛、恶心、呕吐，头晕、晕厥等主观症状。基础疾病为过敏反应疾病的患者更易出现多系统受累[10]，因患过敏反应疾病的患者多具有过敏体质，本身可能存在呼吸道、消化道或皮肤系统的症状，故更容易出现多系统受累。

综上所述，北京协和医院严重过敏反应发生率约为5/10万；常见于中青年女性；发作时血压明显下降、心率明显增快；首要病因为药物过敏，最常见为抗生素；基础疾病多见于肿瘤；临床表现皮肤受累最常见，呼吸系统、神经系统、循环系统和消化道症状也不鲜见；男性患者更易出现意识丧失；男性、发作血压更低、基础病为过敏反应疾病及食物和造影剂诱发者更易出现多系统受累。

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