曾学军

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院普通内科，北京 100730)

痛风是一种慢性晶体性关节炎，其生理基础为血尿酸水平升高。痛风和高尿酸血症不仅造成关节毁损，还与多种心脑血管疾病密切相关。痛风患者的降尿酸治疗已经成为世界范围内的共识。目前，有许多新药正在研发中，而新药的临床验证不仅需要公认合理的结果指标，更要求入组研究的患者诊断明确。

风湿病结局评估(Outcome Measurement in Rheumatology，OMERACT)9在2009年正式提出了痛风急性期和慢性期治疗的结局指标；然而对于痛风诊断，虽然具有明确的诊断金标准——尿酸钠(monosodium urate，MSU)晶体阳性，但由于关节穿刺(特别是小关节)、标本制备及偏振光显微镜应用的难度较高，大部分情况下(特别是基层医院和非风湿科)临床上还是依赖分类标准进行痛风的临床诊断。目前，应用最广泛的是1977年美国风湿病学会(American College of Rheumatology，ACR)的分类标准。

然而，随着时代的变迁，痛风(1977)分类标准已不能适应痛风领域发展的需求，如人群流行病学调查对诊断标准敏感性的要求，遗传学研究及新药的药物临床试验对诊断特异性的要求等。因此，自2000年以来，荷兰全科医师学会、日本痛风和核酸代谢学会、欧洲抗风湿联盟(European League Against Rheumatism，EULAR)、ACR、亚洲太平洋地区风湿病学学会联盟(Asia Pacific League of Associations of Rheumotology，APLAR)等先后颁布了多项痛风诊断和治疗相关指南。然而，Taylor等[1]的研究结果表明，这些痛风分类标准的敏感性虽为57.6%～100%，但特异性仅为34.6%～86.4%。同时，这些标准主要适用于鉴别急性发作的痛风性关节炎，而对慢性痛风性关节炎的诊断效力大多不足。因此，ACR、EULAR成立国际痛风协作组，研究制定出了新的痛风分类标准(2015)[2]。作为协作组中唯一的国内参与者，以及国内最早设立痛风门诊的团队之一，笔者愿意结合多年来的临床经验，对2015年ACR/EULAR联合痛风分类标准(以下简称新标准)进行解读(表1)。

新标准适用人群：存在外周关节或滑囊肿痛的患者

新标准选用来自世界各国痛风患者人群，结合痛风专业医生的临床经验，采用决策分析的模式，纳入了最新的影像学资料。新标准包含一个适用标准(inclusion criteria)，一个确定(诊断)标准(sufficient criteria)和一个分类(诊断)标准(classification criteria)，分类诊断标准中包含3个项目，8个条目，共计23分，满足8分即可诊断痛风。新标准的诊断效力较高，敏感性和特异性分别为92%和89%；且同时适用于急性期和慢性期痛风的评估。

表1　2015年美国风湿病学会欧洲抗风湿联盟痛风分类标准[3]

表1　2015年美国风湿病学会欧洲抗风湿联盟痛风分类标准[3]

适用标准(符合准入标准方可应用本标准)：存在至少1次外周关节或滑囊的肿胀、疼痛或压痛确定标准(金标准，无需进行分类诊断)：偏振光显微镜镜检证实在(曾)有症状关节或滑囊或痛风石中存在尿酸钠晶体分类标准(符合准入标准但不符合确定标准时)：累计≥8分可诊断痛风评分临床特点　受累关节分布：曾有急性症状发作的关节∕滑囊部位(单或寡关节炎)∗　　踝关节或足部(非第一跖趾关节)关节受累1　　第一跖趾关节受累2　受累关节急性发作时症状：(1)皮肤发红(患者主诉或医生查体)；(2)触痛或压痛；(3)活动障碍　　符合上述1个特点1　　符合上述2个特点2　　符合上述3个特点3　典型的急性发作：(1)疼痛达峰<24h；(2)症状缓解≤14d；(3)发作间期完全缓解；符合上述≥2项(无论是否抗炎治疗)　　首次发作1　　反复发作2　痛风石证据：皮下灰白色结节，表面皮肤薄，血供丰富；典型部位：关节、耳廓、鹰嘴滑囊、手指、肌腱(如跟腱)　　没有痛风石0　　存在痛风石4实验室检查　血尿酸水平：非降尿酸治疗中、距离发作>4周时检测，可重复检测；以最高值为准　　<4mg∕dl(<240μmol∕L)-4　　4～<6mg∕dl(240～<360μmol∕L)0　　6～<8mg∕dl(360～<480μmol∕L)2　　8～<10mg∕dl(480～<600μmol∕L)3　　≥10mg∕dl(≥600μmol∕L)4　关节液分析：由有经验的医生对有症状关节或滑囊进行穿刺及偏振光显微镜镜检　　未做检查0　　尿酸钠晶体阴性-2影像学特征　(曾)有症状的关节或滑囊处尿酸钠晶体的影像学证据：关节超声“双轨征”∗∗，或双能CT的尿酸钠晶体沉积∗∗∗　　无(两种方式)或未做检查0　　存在(任一方式)4　痛风相关关节破坏的影像学证据：手∕足X线存在至少一处骨侵蚀(皮质破坏，边缘硬化或边缘突出)∗∗∗∗　　无或未做检查0　　存在4

*急性症状发作：外周关节或滑囊发作肿胀、疼痛和(或)触痛；**双轨征：透明软骨表面的不规则强回声，且与超声探头角度无关，如在改变超声探头角度后“双轨征”消失则为假阳性；***双能CT尿酸钠晶体沉积：通过80 kV和140 kV两个能量进行扫描，采用特定软件进行物质分解算法，将关节及关节周围的MSU晶体标上绿色伪色，需鉴别甲床、亚毫米、皮肤，运动、射线硬化和血管伪影与尿酸钠沉积的区别；****骨侵蚀需除外远端趾间关节和“鸥翼征”

需要特别指出的是，新标准中的第一条适用标准强调，只有存在外周关节或滑囊肿痛的患者才可以用此标准进行进一步分类，限定了该分类标准只适用于有或曾有痛风发作症状的患者，而将无症状的高尿酸血症患者和有MSU晶体沉积但无临床症状的患者排除在外。协作组反复强调，制定新标准的初衷并不在于涵盖所有痛风患者，而在于为临床试验甄选出一组诊断明确、临床表现一致的患者；分值的高低只能反映患者与典型痛风的符合程度，而不能直接用于评述痛风的严重程度。这些都从侧面反映了痛风患者的临床异质性，对于那些不满足新标准的痛风患者，仍需要临床医生参考既往的分类标准个体化评估判断。

金标准：在有关节症状的部位穿刺发现尿酸钠晶体

纵观历年来痛风的分类标准，金标准——即在有关节症状的部位穿刺发现MSU晶体，始终被列于首要位置，新标准亦将其列为确定标准，符合确定标准则无需进一步分类；虽然为了招募有明确关节炎的患者而将金标准列在适用标准之后，但新标准规定，若MSU晶体阴性，则要被扣去2分，从而反映出新标准仍强调对存在外周关节或滑囊肿痛患者进行MSU晶体检测的重要意义。新标准特别指出，关节穿刺和偏振光显微镜检查均需由有经验的医生操作且需考虑穿刺部位及穿刺本身阳性率的情况。随着国内同行对痛风认识的普遍提高，笔者仍建议，风湿科医生对怀疑痛风的患者应首先考虑受累关节或部位的穿刺和偏振光显微镜检查，特别是对于早期患者或急性发作患者；而对于一些特殊的关节炎患者，如假性痛风、合并感染等，也需要进行关节液检查以帮助明确诊断。

分类标准：强调临床综合诊断和评估理念，特别对慢性痛风患者

新分类标准明确提出了临床特点、实验室检查和影像学特征3个项目，从而强调了临床综合诊断和评估的理念。每个项目下又包括多个条目，这些条目的设立反映了OMERACT 9中对急性和慢性痛风性关节炎的评估要点，体现了制定新标准的初衷。与近年来其他痛风诊断建议相比，新标准去除了代谢危险因素、并发症和家族史。文中指出，去除这部分项目是为了避免后期应用此分类标准进行危险因素分析研究结果时带来混淆。但在临床工作中，医生仍需注意评估这些代谢危险因素和并发症，包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管事件、慢性肾脏疾病和肾功能不全等；而痛风家族史对早期诊断特殊类型的痛风和个体化评估具有重要意义。

急性痛风性关节炎评估

OMERACT 9对急性痛风性关节炎的评估主要包括关节疼痛、肿胀、整体评估和关节受限程度，新标准对这方面的评估主要为关节的临床表现和体格检查。与既往分类标准相比，新标准的临床部分相对简化，但仍包含急性痛风性关节炎的核心表现，如第一跖趾关节受累，关节炎性反应显著，疼痛可自发完全缓解等。然而，临床表现的分值均相对较低，对于急性痛风性关节炎的鉴别仍依赖于关节穿刺和关节液检查。

慢性痛风性关节炎评估

新标准与既往标准最大的不同在于新标准对慢性痛风性关节炎的评估，评估内容也与OMERACT 9相符，主要包括痛风发生的生理基础，痛风石负荷和生活质量等；依赖查体发现痛风石，实验室检测尿酸水平和影像学检查对MSU晶体沉积的评估。

新标准中痛风石的评估为体格检查，对于典型的痛风石临床上容易判断，但对于不典型的包块，仍需进行穿刺和镜检。实验室检测血尿酸水平可从一定程度上代表对慢性期的评估。尽管既往分类标准均含有尿酸水平检测的项目，但均较粗略；新标准将血尿酸水平进行分层赋分，特别是当血尿酸水平高达一定程度时(600 μmol/L)不需要进行复查，反映了高尿酸血症对痛风发病的重要性。同时，新标准将低尿酸水平(<240 μmol/L)赋予-4分，意在提示临床医生应积极寻找其他诊断依据，特别是注意鉴别诊断；而若尿酸水平为240～360 μmol/L，则赋予0分，因为临床观察到有些痛风患者急性期血尿酸水平可能偏低。因此，新标准强调，对于有疼痛发作的患者，需进行动态观察，在发作间期复查血尿的水平，同时评估其他危险因素(如肥胖、药物等)的影响。

对于影像学检查的阐述，可谓新标准中最需要引起重视的部分。近年来，影像学方法在痛风的应用取得了突破性的进展，超声、X线、CT、MRI、双能CT(dual-energy CT，DECT)均被用于痛风的诊断和评估。然而，新标准对影像学的应用仅在于评估MSU晶体沉积和骨质破坏。MSU晶体检测可通过超声的“双轮廓征”(“双轨征”)和DECT上的伪色标示反映，骨质破坏则主要通过X线的皮质破坏等特征显示。其他影像学方法和影像学特征可用于检测其他病变，例如关节水肿，肌腱破坏等[4]，因此同样具有临床实践意义。需要特别指出的是，任何一种影像学方法均有优势和劣势，而且每一种影像学方法都存在假阴性和假阳性结果。尽管DECT检测MSU晶体的敏感性和特异性均较高，但由于DECT的设备特性，其在检测小晶体(<3 mm)、密度较低的晶体(尿酸含量小于15%～20%)及软骨表面的MSU晶体时假阴性率大大提高，因此对于极早期、病程较短(<6周)及一些特殊类型(如合并感染、皮下弥漫分布的痛风石)的痛风患者，DECT的敏感性仅为50%[5]，对于这些患者则更强调关节穿刺和MSU晶体检测。因此，尽管新标准将DECT纳入其中，笔者仍需提醒临床医生，这些影像学方法更适用于关节穿刺阴性而临床高度怀疑痛风，小关节或特殊关节(如脊柱)不易进行穿刺，以及用于降尿酸治疗效果随访患者；不能滥用DECT在内的影像学方法，更不能因为影像学的进步而忽视关节穿刺及MSU晶体金标准检查。

新概念：痛风患者的长期综合管理

尽管制定新标准的初衷是为了帮助临床研究招募诊断明确的受试者，但新标准优越的诊断效力，使其在临床应用中也存在一定价值，可能会在临床实践中被广泛加以应用。临床医生要着重体会新标准提出的理念：新标准强调痛风是一种慢性疾病，只将痛风视为反复发作的急性关节炎可能会导致临床医务工作者对痛风重视不足和治疗延迟；对痛风的诊断和评估是多方面的，关节穿刺和MSU晶体检测仍然是诊断痛风的基础，其生理基础和关节损伤等慢性痛风表现也同样需要关注；痛风具有高度的临床异质性，对于一些特殊类型的痛风患者，仍需要临床医生的综合诊断。新标准的制定势必为临床和科研带来巨大的影响，然而与既往任意一个标准一样，新标准的制定有其特定的背景、目的、适用环境和人群选择，其临床价值需要经过长时间的临床应用加以考验；建立一个综合的团队，加强患者教育的同时注意对医生的培训，开展患者教育、生活方式调整和药物治疗综合管理，方可望将新标准的临床价值发挥到最大。

[1]Taylor WJ，Fransen J，Dalbeth N，et al.Performance of classification criteria for gout in early and established disease[J].Ann Rheum Dis，2014，75：178-182.

[2]Neogi T，Jansen TL，Dalbeth N，et al.2015 Gout Classification Criteria：an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative[J].Arthritis Rheumatol，2015，67：2557-2568.

[3]The University of Auckland.Faculty of Medical and Health Sciences.ACR-EULAR Gout Classification Criteria Calculator[EB/OL].[2015-10-20].http：//goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz/.

[4]Dalbeth N，Doyle A，McQueen FM.Imaging in gout：insights into the pathological features of disease[J].Curr Opin Rheumatol，2012，24：132-138.

[5]Chowalloor PV，Siew TK，Keen HI.Imaging in gout：A review of the recent developments[J].Ther Adv Musculoskelet Disease，2014，6：131-143.