张晖，文进军，左凡，汪娟 (衡阳市第一人民医院，湖南衡阳421001)

内镜下食管静脉曲张套扎术治疗肝硬化食管静脉曲张56例疗效观察

张晖，文进军，左凡，汪娟 (衡阳市第一人民医院，湖南衡阳421001)

摘要：目的探讨食管镜下食管静脉曲张套扎术(EVL)治疗肝硬化食管静脉曲张的疗效。方法 食管静脉曲张患者56例，其中急性食管静脉出血32例；无临床症状者24例，均为中重度食管静脉曲张，为一二级预防者。56例均行EVL，术后4～6周评价疗效，观察术后并发症发生情况。结果急性出血32例中止血成功31例(96.87%)，72 h内止血失败1例(3.12%)，术后72 h～6周4例(12.5%)出血复发；24例无临床症状者未发生静脉破裂出血。术后4～6周50例获得随访，复查胃镜，静脉曲张根除35例(70%)，基本消失15例(30%)。56例中，2例术后3 d出血复发，其中急性食管静脉曲张出血患者1例，重度静脉曲张一级预防者1例，经及时扩容、制酸、降门脉压等药物治疗后好转，后再次行EVL止血。术后出现胸骨后疼痛12例，吞咽困难5例，恶心不适4例，发热5例，未做特殊处理，自行缓解。无术后食管穿孔、狭窄者。结论EVL治疗肝硬化食管静脉曲张疗效较好。术中规范操作、加强围术期管理可提高手术效果并减少并发症。

关键词：肝硬化；食管静脉曲张；食管静脉套扎术；食管镜手术

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症，经常规治疗止血后，再出血及其他并发症的发生率仍很高。据统计，未进行预防处理的患者1～2年内出血发生率高达70%，病死率约33%[1～3]。2011年1月～2013年8月，我们采用内镜下食管静脉曲张行套扎术(EVL)[4～6]治疗肝硬化食管静脉曲张56例，取得较好效果。现总结手术体会。

1资料与方法

1.1临床资料本组56例中，男32例，女24例，年龄30～76(42.35±19.34)岁。肝炎后肝硬化43例，酒精性肝硬化10例，不明原因肝硬化3例。肝功能分级：Child-Pugh A级14例，B级31例，C级11例。近2周内有呕血、黑便32例，为急性食管静脉曲张出血，出血量200～1 000 mL；无临床症状者24例。食管镜检查56例均发现食管静脉曲张，Grade分级为轻度4例，中度14例，重度39例。32例急性食管静脉曲张出血者中，10例有出血史；24例无症状者中，无出血史但存在出血危险倾向13例，既往有食管静脉曲张破裂出血史10例，均为一二级预防者。本组均排除2级以上肝性脑病者，有严重肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸者，曲张静脉直径大于2 cm者，乳胶过敏者，环咽部或食管狭窄、穿孔者。

1.2手术方法急性出血者予药物制酸、降门脉压、扩容等治疗，于生命体征平稳时行EVL，无症状者行预防性EVL。患者术前禁食8 h，开通静脉通道，术前肌注安定10 mg、静注杜冷丁25 mg、非那根25 mg。先常规行胃镜检查，了解食管静脉曲张程度、数量及部位，确定结扎部位。对红色征明显或有血疱征的静脉先行结扎，避免直接吸引表面有溃疡、糜烂、明显红色征和血管壁菲薄的曲张静脉。安装套扎器，确定结扎部位，从贲门上2～3 cm自下而上螺旋状套扎，持续负压吸引将组织吸入外罩腔内，当病变部位被充分吸引并全视野呈紫红色时，旋转把手，橡皮圈即脱落套扎于病变基底部，此时可见被套扎静脉局部呈紫色息肉状，反复数次结扎多个部位。术后24～48 h禁食、卧床休息，予PPI制酸、生长抑素或奥曲肽。

1.3手术效果观察

1.3.1临床疗效术后4～6周随访并复查胃镜，根据文献标准[5]评价疗效。止血成功：治疗后72 h无活动性出血证据。止血失败：内镜治疗后2～72 h又发生新鲜呕血，未输血的情况下血红蛋白继续下降30 g/L以上。出血复发：包括近期(术后3 d内)出血(出现呕血、黑便、血便等)、治疗后72 h到静脉曲张完全消失前再次出血、静脉曲张消失后再次出血。食管静脉曲张根除与基本消失标准：根除为治疗结束后消化道溃疡糜烂完全消失，内镜下看不到静脉曲张，消化道黏膜呈现正常色泽；基本消失为治疗后消化道溃疡糜烂完全消失，但仍可见残留的细小血管；无效为曲张静脉无改变。

1.3.2术后并发症观察术后发热、吞咽困难、胸骨后疼痛、食管狭窄等并发症发生情况。

2结果

2.1临床疗效32例急性出血者中，止血成功31例(96.87 %)，止血失败1例(3.12%)，术后72 h～6周4例出血复发，复发率12.5%，经再次EVL后止血。24例无临床症状患者未发生出血。术后4～6周50例获得随访，复查胃镜，静脉曲张根除35例(70%)，基本消失15例(30%)，无治疗无效者。

2.2术后并发症56例中，近期出血复发2例，其中急性食管静脉曲张出血患者1例、重度静脉曲张一级预防者1例，原因为进食大量食物及过早活动，经及时扩容、制酸、降门脉压等药物治疗后均好转，并再次行EVL止血。本组术后出现胸骨后疼痛12例，吞咽困难5例，恶心不适4例，发热5例(<38.5 ℃)，未做特殊处理，后自行缓解。无术后发生食管穿孔、狭窄者。

3讨论

控制食管静脉曲张破裂出血及预防再次出血一直是临床研究的热点。曲张静脉套扎术为食管静脉曲张的首选治疗方法，其具有设备简单、操作方便、安全有效、不良反应少和可重复进行等优点，能明显减轻或消除静脉曲张，控制及预防大出血。对于肝硬化伴中、重度食管静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大(Child-Pugh B、C级或红色征阳性)，推荐行EVL治疗预防首次静脉曲张出血[7,8]。

本组急性食管静脉曲张破裂出血32例，止血成功31例，24例无出血症状者未发生出血，复查胃镜均提示静脉曲张有所好转，表明EVL对食管静脉曲张破裂出血的治疗及预防效果均较好。部分患者经一次EVL后不能达到根治，有再出血的可能。据研究统计，EVL后再出血好发于术后7～14 d，早期再出血发生率为9%～19%[9]，再出血者病死率达31.8%[10]。本组32例急性出血患者经1次EVL，其中4例术后72 h～6周内再出血，经再次套扎后止血。本组术后4～6周共50例获得随访，食管静脉曲张根除35例，基本消失15例，无无效者。研究表明，对肝硬化食管静脉曲张患者行反复多次套扎与硬化剂处理相比能显著减少再出血率, 减少严重并发症的发生，有效预防再出血[11，12]。因此对EVL术后的患者应加强随访，力争经反复多次套扎后全部达到根治。

本组56例中，术后近期出血复发2例。我们总结如下：①注意病程中生活饮食的指导及护理。EVL术后2周内如饮食不当，食物可划破套扎部位引起出血。剧烈运动、腹腔内压力增大(如用力排便、咳嗽、搬重物等)可迅速升高门脉压力，冲破套扎后创面可发生大出血。因此，EVL术后2周内尽量避免剧烈活动，进流质或半流质，以防再出血。本组2例术后再次大出血均与过早进食硬食有关，尽管经及时扩容、制酸、降门脉压等药物治疗后再次行EVL成功止血，但仍需提高警惕。②因急诊出血时，套扎视野暴露不清将影响疗效，因此可待急性出血控制后再套扎效果更好。③术后常规使用PPI制酸及生长抑素类药物降门脉压可减少再出血的发生。④提高术者操作技术，选好套扎位点、充分吸引，尽量使透明帽满视野发红，可减少并发症，减少套扎次数，提高疗效。

本组患者术后有部分发生不同程度的轻微并发症。有研究表明[13]，EVL术后食管黏膜及黏膜下层坏死，继而出现急性炎症反应，存活组织与坏死组织产生分界，肉芽组织增生，最终被成熟的瘢痕组织替代，产生完整的上皮化生。本组术后胸骨后疼痛12例，考虑与EVL后患者食管黏膜及黏膜下层坏死有关。术后发热5例，可能为EVL后食管黏膜缺血坏死吸收所致。5例咽痛、吞咽困难者分析原因主要为胃镜通过咽喉部时套扎器与咽部摩擦，食管咽喉部出现充血水肿；而曲张静脉套扎后，橡胶圈与未脱落的静脉球之间形成的局部狭窄亦可致吞咽困难。术后出现恶心4例，可能与EVL术中咽喉部摩擦及胃内注气有关。上述并发症患者均可耐受，2～3 d后逐渐缓解，未行特殊处理。

总之，EVL是一种相对安全有效的控制及预防肝硬化食管静脉曲张破裂出血的方法。近年来预防性干预术后静脉曲张复发引起临床关注，已有多项研究表明反复套扎可达到根除静脉曲张、预防出血的目的，患者5年生存率高于未根除者[14，15]，因此推荐连续治疗至食管静脉曲张根除。但本研究入组病例数尚少，观察时间较短，仍需长期随访进一步观察疗效。

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(收稿日期：2014-10-05)

中图分类号：R575.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)02-0063-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.025