杜薇，潘昭勋，张洪鑫，孙超，崔岩(潍坊医学院，山东潍坊6000；中国人民解放军第89医院)

肩关节镜手术治疗军事训练伤致冈上肌钙化性肌腱炎效果观察

杜薇1，潘昭勋2，张洪鑫2，孙超2，崔岩2(1潍坊医学院，山东潍坊261000；2中国人民解放军第89医院)

摘要：目的探讨肩关节镜手术治疗军事训练伤致冈上肌钙化性肌腱炎的疗效。方法36例冈上肌钙化性肌腱炎患者均行肩关节镜下冈上肌肌钙化灶清除术治疗，分别于术后1、3、6个月及1年行视觉模拟评分(VAS)及Constant-Murley 评分(CMS)评价手术疗效，记录患者恢复训练时间。结果术后1、3、6个月及1年VAS均低于术前，CMS高于术前(P均<0.05)。30例单纯行钙化灶清除术者于术后(27.5±2.1)d恢复正常训练，6例加行肩袖修补术者于术后(42.2±9.7)d恢复正常训练。术后6个月仅1例复查X线片示钙化灶少量残留，给予体外冲击波治疗后消失。结论关节镜手术治疗冈上肌钙化性肌腱炎短期疗效较好。

关键词：冈上肌；钙化性肌腱炎；关节镜手术；军事训练伤

冈上肌钙化性肌腱炎是较常见的引起肩关节疼痛的疾病之一，治疗的首选方法为保守治疗[1,2]，但患者恢复时间较长，且仍有超过10%的患者经保守治疗无效，不符合军事训练的要求，影响训练进程。2010年3月～2012年9月，我们采用关节镜手术治疗军事训练伤致冈上肌钙化性肌腱炎，疗效较好。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料冈上肌钙化性肌腱炎患者36例(36肩)，男28例，女6例；年龄29～37岁；左肩13例，右肩23例。患者均为现役军人。均有反复肩关节过顶运动训练史，既往无肩关节伤病疼痛急性发作。表现为肩部局限性压痛，肩关节功能受限，“疼痛弧”明显。X线检查示肩峰下或偏外侧滑囊区均有类似椭圆形或长条形的高密度钙化影。排除合并其他严重肩关节损伤者、不同意手术治疗及不能耐受手术者、无法进行术后随访者。

1.2手术方法均于全麻下行关节镜下冈上肌钙化灶清理术。取“沙滩椅”位，体位固定后通过触摸作锁骨、肩峰和喙突解剖标记。用注射器注入关节灌注液(每3 000 mL含盐酸肾上腺素注射液1～1.5 mg)40～60 mL扩充关节腔，控制术中收缩压在95～100 mmHg。取肩关节后方入路(肩峰后外角下方 2 cm，内侧 1 cm)及前方入路(肩峰前外角前方2 cm)，锐性切开皮肤，钝性分离至关节囊，穿刺锥进入关节腔，插入套筒建立肩关节前后方入路，镜下探查关节腔内病损情况，可见关节腔内滑膜组织增生，关节囊部分发红，呈炎症反应，冈上肌周围炎症反应严重，肱二头肌肌腱周围正常，肌腱沟光滑，肩胛下肌肌腱连续性良好，盂唇完整，无撕裂。29例肩袖下方关节囊呈现局部充血的“草莓征”，用硬膜外针穿刺可疑区域，针芯内发现钙化物；余7例用勾刀沿肌腱走行方向纵行切开可疑钙化灶表面包膜，见沉积物溢出。用刨刀、刮匙、髓核钳等清除钙化灶，挤压并不断旋转肩关节以充分吸除沉积物。最后探查肩峰下间隙，13例肩峰前缘下表面软组织毛糙，肩袖冈上肌止点处表面毛糙，在肱骨大结节处钻孔减压，磨钻行肩峰成型术，外展肩关节撞击征消失。6例钙化灶清除后肌腱缺损达1 cm，肩袖组织缺损较大，行肩袖修补术。

1.3术后处理术后使用三角巾悬吊患肢，早期给予局部冰敷1周，每次20 min，2次/d；口服非甾体类抗炎药物配合消炎止痛；术后第2天即开始被动活动肩关节，控制肩关节外展及前屈角度在90°以内；术后第3周开始主动活动肩关节，注意三角肌和肩袖肌群，尤其是背部肌肉群的肌力训练。若术中行肩袖缝补术，则需先外展位固定3周，3周后开始康复训炼。患者肩关节各方向活动无痛时，方允许进行常规军事训练。

1.4疗效评价术后1、3、6个月及1年行视觉模拟评分(VAS)及Constant-Murley 评分(CMS)评价手术疗效。VAS 0～1分为优，2～3分为良，3分以上为差；CMS 85～100分为优，75～84分为良，61～74分为中，60分以下为差。记录患者恢复训练时间。

2结果

随访13～18个月，平均15个月。术前VAS为(7.6±0.9)分，术后1、3、6个月及1年分别为(2.1±0.8)、(1.3±0.4)、(0.9±0.3)、(0.7±0.6)分，术后低于术前；CMS术前为(44.3±7.2)分，术后1、3、6个月及1年分别为(82.4±4.5)、(86.7±3.4)、(88.8±3.3)、(90.4±4.9)分，术后高于术前(P均<0.05)。30例单纯行钙化灶清除术者于术后(27.5±2.1)d恢复正常训练，6例加行肩袖修补术者于术后(42.2±9.7)d恢复正常训练。术后6个月仅1例复查X线片示钙化灶少量残留，予体外冲击波治疗1个疗程，钙化灶消失，症状缓解。

3讨论

过顶运动一般指上肢远端上举，以使手部高过头顶的动作，其共同特点是肩关节外展超过90°时外旋。军事训练中，肩关节的过顶运动主要包括投掷、匍匐前进、攀爬、单双杠及一些特殊专业训练，此过程中，肩关节易受到暴力使喙肩韧带和肩峰产生摩擦撞击, 造成临近软组织、血管等挤压损伤。冈上肌肌腱位于狭小的肩峰下间隙内，肩关节活动时，尤其是超负荷、高频次的军事过顶运动训练易使冈上肌肌腱反复受压，引发无菌性炎症，肌腱退变，细胞活力下降，pH值升高，致使冈上肌肌腱发生钙盐沉积[3,4]。

冈上肌钙化性肌腱炎有很多治疗方法，保守治疗主要包括针刺封闭治疗[5]、冲击波治疗[6，7]、口服非甾体类抗炎药物、放射治疗[8]、物理治疗、高频超声治疗[9]、依地酸二钠治疗[10]、434 MHz微波透热疗法[11]等，这些治疗方法机制均为促进钙盐溶解、再吸收，从而清除钙化灶。但保守治疗疗程漫长，通常需要3个月左右，且有些患者治疗无效。对于现役军人而言，需快速缓解症状以恢复正常军事训练，故应尽早进行手术治疗。相关文献[12]报道，肩关节镜手术治疗冈上肌钙化性肌腱炎可显著缩短疼痛时间，治愈率高，同时可发现并处理关节内其他病变，降低继发性肩袖损伤的风险。本组36例均行肩关节镜手术，均较早恢复训练，恢复日常生活及运动，手术效果满意。

我们体会，肩关节镜手术治疗过程中，快速准确定位钙化灶是关键点之一。经典的定位方法为镜下寻找“草莓征”，对于病灶定位有一定帮助。本组28例发现典型“草莓征”，余8例则应用超声定位。术中还应控制出血，保证术野清晰。我们在全麻下将患者收缩压控制在95～100 mmHg，注入关节腔的灌注液内含少量肾上腺素，且在清理钙化灶时避开肩峰下间隙内侧及喙肩韧带的内上部分，避免损伤胸壁肩峰动脉分支而引起剧烈出血。适当处理钙化灶也非常重要。钙化灶侵蚀往往造成冈上肌肌腱组织破坏，贺业腾等[13]认为如钙化灶侵蚀肩袖全层，与肌腱组织交织在一起，难以完全清除，相比之下，保留肩袖完整性更为重要，可允许少许病灶残留于肩袖的关节面侧，残留钙化灶以后可能自行吸收，并不影响手术效果。Poreellini等[14]则认为手术效果与肌腱中残留钙化灶的数量、大小有关，建议彻底清除钙化灶，若钙化灶过大或与肩袖组织交织，术中清除过多造成肩袖损伤的，需行肩袖修补术。本组病例中，有6例钙化灶清除后肩袖缺损达1 cm，考虑术后可能导致全层撕裂，遂用带线锚钉给予肩袖缝合加强固定，保证了肩袖的连续性与完整性。对于肩峰成形，肖健等[15]认为术前常规拍冈上肌出口位X线片，术中探查如发现肩峰下表面有撞击磨损和骨赘增生表现，则需行肩峰成形术。我们认同此观点，并在术中注意保护喙肩韧带完整，既保持了肩关节上方的被动稳定性，又有利于术后肩关节外展功能的恢复。

总之，对军训伤致冈上肌钙化性肌腱炎行肩关节镜下病灶清除，具有清除病灶彻底、术后恢复快、手术创伤小的优点，可早期发现并处理关节内伴随损伤，疗效较好。然而，本研究纳入病例数相对较少，尚需进一步积累病例资料、延长随访时间，验证该结论。

参考文献：

[1] Van Rijn RM， Huisstede BM， Koes BW， et al. Associations between works related factors and specific disorders of the shoulder -a systematic literature review of the literature[J]. Scand J Work Environ Health，2010，36(3)：189-201.

[2] Lorbach O， Kusma M， Pape D， et al. Influence of deposit stage and failed ESWT on the surgical results of arthroscopic treatment of calcifying tendonitis of the shoulder[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008，16(5)：516-521.

[3] Ogon P，Suedkamp NP， Jaeger M， et al. Prognostic factors in nonoperative therapy for chronic symptomatic calcific tendinitis of the shoulder[J]. Arthritis Rheum，2009，60(10)：2978 -2984.

[4] Ross G， Cooper J， Minos L， et al. Acute calcific tendinitis of the shoulder mimicking infection. Arthroscopic evaluation and treatment-a case report[J]. Am J Orthop， 2006，35(12)：572-574.

[5] Schofer MD， Hinrichs F， Peterlein CD， et al. High versus low energy extracorporeal shock wave therapy of rotator cuff tendinopathy：a prospective，randomised，controlled study[J]. Acta Orthop Belg，2009，75(4)：452-458.

[6] Roy JS， MacDermid JC， Woodhouse LJ. A systematic review of the psychometric properties of the Constant-Murley score[J]. J Shoulder Elbow Surg，2010，19(1)：157-164.

[7] Cho NS， Lee BG， Rhee YG. Radiologic course of the calcific deposits in calcific tendinitis of the shoulder:does the initial radiologic aspect affect the final results[J]. J Should Elbow Surg，2010，19(5)：267-272.

[8] Bethune R， Bull AM， Dickinson RJ，et al. Removal of calcific deposits of the rotator cuff tendon using an intra-articular ultrasound probe[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2007，15(3):289-291.

[9] Cacchio A， De Blasis E， Desiati P， et al. Effectiveness of treatment of calcific tendinitis of the shoulder by disodium EDTA[J]. Arthritis Rheum，2009，61(1)：84-91.

[10] Di Cesare A， Giombini A， Dragoni S， et al. Calcific tendinopathy of the rotator cuff. Conservative management with 434 Mhz local microwave diathermy(hyperthermia)：A case study[J]. Disabil Rehabil， 2008，30(20-22)：1578-1583.

[11] Hsu CJ, Wang DY, Tseng KF, et al. Extracorporeal shock wave therapy for calcifying tendonitis of the shoulder[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2008,17(1):55-59.

[12] 李苏皖,付国建,刘洪业,等.肩关节镜下清理治疗钙化性冈上肌腱炎的疗效分析[J]. 中国矫形外科杂志，2012，13:1196-1198.

[13] 贺业腾，闫新峰，张明，等. 是否保留肩袖对肩巨大钙化性肌腱炎手术疗效的影响[J]. 中国矫形外科杂志，2007，15: 1293-1295.

[14] Porcellini G，Paladini P，Campi F，et al. Arthroscopic treatment of calcifying tendinitis of the shoulder: clinical and ultrasonographic follow - up findings at two to five years[J]. J Shoulder Elbow Surg，2004，13(5):503-508.

[15] 肖健,崔国庆,王健全.肩袖钙化性肌腱炎的关节镜治疗[J] .中华关节外科杂志(电子版),2010,4(1):12-17.

(收稿日期：2014-07-17)

通信作者：潘昭勋

基金项目：全军后勤科研计划项目(CJN13J004)。

中图分类号：R686.1

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)02-0041-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.015