汤文娟，胡晓芬，郁胜胜，张逖(南京医科大学附属淮安第一医院，江苏淮安223300)

保留盆腔自主神经的腹腔镜手术治疗深部浸润型子宫内膜异位症效果观察

汤文娟，胡晓芬，郁胜胜，张逖(南京医科大学附属淮安第一医院，江苏淮安223300)

摘要：目的探讨保留盆腔自主神经的腹腔镜手术治疗深部浸润型子宫内膜异位症(DIE)的疗效。方法16例DIE患者在腹腔镜下行保留盆腔自主神经的子宫内膜异位症病灶切除术，观察治疗效果。结果 16例患者中，行病灶切除10例，病灶切除加附件区巧克力囊肿剥除5例，病灶切除加直肠前壁修补1例。所有病例术后48～72 h恢复肛门排气，术后2 d恢复自主排尿。住院时间6～13 d，期间无术后并发症发生，出院时均无便秘及排便、排尿时间延长等不适。随访6～30个月，痛经消失或明显减轻12例，性生活满意者11例，有阴道干燥感2例，无性交痛、肛门痛等其他不适，患者大小便功能均正常。结论保留盆腔自主神经的腹腔镜手术治疗DIE疗效确切，可有效减少术后膀胱功能、肠道功能及性功能异常的发生。

关键词：深部浸润型子宫内膜异位症；保留盆腔自主神经；外科手术；腹腔镜手术

深部浸润型内膜异位症(DIE)是子宫内膜异位症(EMs)的一种特殊类型，DIE特征性临床症状是疼痛，手术治疗是其主要治疗方式。传统的手术方法在切除DIE病灶时易损伤盆腔自主神经而导致术后膀胱功能、肠道功能及性功能异常。2011年1月～2013年1月，我们采用保留盆腔自主神经的腹腔镜手术治疗DIE 16例，疗效较好，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组16例DIE患者，年龄23～48岁，平均31.5岁，均已婚。患者均有不同程度的痛经及月经量增多病史，其中痛经伴性交痛3例，痛经伴肛门痛2例，不孕症2例。术前双合诊或三合诊妇科检查均在阴道后穹窿或子宫后方触及结节，有触痛，经阴道超声检查(TVUS)或盆腔MRI检查提示上述部位有病灶，其中5例合并卵巢巧克力囊肿，平均大小(5.8±2.3) cm，所有患者术前均接受药物治疗3个月以上。

1.2手术方法均于腹腔镜下行保留盆腔自主神经的子宫内膜异位症病灶切除术。术前3 d常规行阴道及肠道准备。手术采用全身麻醉，建立气腹后腹腔镜下先分离粘连，充分暴露术野，对于合并卵巢巧克力囊肿者先行囊肿剥除，创面止血。用超声刀打开输尿管与髂血管交叉处后腹膜，沿输尿管向子宫骶骨韧带方向锐性分离直达子宫骶骨韧带外侧约2.0 cm处，先向下向外游离推开输尿管，分开子宫动脉，再向下向内分离至直肠旁间隙，此时可显露下腹下神经干、神经丛及盆腔内脏神经，仔细辨认子宫直肠陷凹及子宫骶骨韧带附近的病灶，将神经向外推开，行病灶切除。

2结果

本组术后病理检查均证实为EMs，其中行病灶切除10例，病灶切除加附件区巧克力囊肿剥除5例，病灶切除加直肠前壁修补1例。患者均顺利完成手术，手术时间45～110 min，术中出血量40～200 mL。患者于术后48～72 h恢复肛门排气，除1例行肠壁修补者外，均开始进流质饮食。术后2 d恢复自主排尿，残余尿量均<50 mL。住院时间6～13 d，期间无术后并发症发生，出院时均无便秘及排便、排尿时间延长等不适。随访6～30个月，痛经消失或症状明显减轻12例，痛经有所减轻3例，痛经仍存在1例；有阴道干燥感者2例；性生活满意者11例，性生活一般者5例；无性交痛、肛门痛等其他不适，患者大小便功能均正常。

3讨论

DIE定义有广义与狭义之分，广义DIE指所有病灶浸润到腹膜下深度≥5 mm，可位于盆腔、腹腔不同部位，如宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道直肠隔、膀胱、输尿管、直肠、乙状结肠、小肠、膈肌、肝脏等处；狭义DIE主要指盆腔后部内膜异位症(PDIE)，如宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道直肠隔，可侵犯直肠或阴道穹窿。目前临床提到的DIE主要指位于盆腔后部的异位病灶。

腹腔镜在治疗DIE方面有着明显的优势，主要体现在以下三个方面：①对病灶有放大作用，术野更清晰，有利于微小病灶的发现和清除；②创伤小，术后恢复快，较少出现腹腔粘连；③术中更容易进入腹膜后间隙，有利于病灶清除。但传统的腹腔镜手术在治疗DIE时更多考虑手术的彻底性，并不注重盆腔自主神经的保留。临床研究发现，传统腹腔镜手术后，患者痛经症状虽得到改善，但可存在严重的膀胱功能、肠道功能及性功能异常[1，2]。有资料显示，传统腹腔镜手术后70%的患者感觉阴道干燥[3]，大部分患者术后排便习惯改变，排尿功能障碍发生率为15%～20%，而切除位于子宫骶骨韧带处的DIE病灶后，患者术后近期排尿功能障碍发生率可达30%[4]。一项流行病学调查表明[5，6]，行非保留盆腔自主神经的手术后，几乎所有DIE患者均有不同程度的泌尿系统症状，包括排尿迟疑、尿流中断、不能完全排空等，而尿动力学检查发现，这些患者本身并不存在膀胱活动性减弱和尿流改变，由此推测，手术损伤腹下神经的膀胱支是患者术后出现排尿功能障碍的原因。

保留盆腔自主神经的腹腔镜手术治疗DIE与传统腹腔镜手术相比，可减少膀胱功能、肠道功能及性功能异常的发生，显著提高患者的生活质量，这对于年轻患者尤为重要。有研究表明[7]，术中保留盆腔自主神经的患者术后恢复排尿功能的时间(3.0 d)短于非神经保留组(12.5 d)，术后阴道干燥感发生率(12.0%)小于非保留神经组(70.0%)，而便秘较重的情况仅出现在非保留神经组。本组均行保留盆腔自主神经的腹腔镜手术，平均手术时间为60 min，术中平均出血量80 mL，与传统手术相比无显著增加；16例患者均于术后48～72 h恢复肛门排气，术后48 h均恢复自主排尿，出院时无便秘及排便、排尿时间延长等；随访期间痛经症状消失或明显减轻者12例，性生活满意者11例，有阴道干燥感者仅2例，患者均无性交痛、肛门痛等其他不适，大小便功能均正常。我们认为，保留盆腔自主神经的腹腔镜手术治疗DIE在保证疗效的前提下，减少了术后并发症，显著提高了患者生活质量。但该术式开展时间不长，本研究入选病例有限，需在以后的工作中不断总结。

参考文献：

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(收稿日期：2014-08-19)

中图分类号：R711.71

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)02-0052-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.020