顾建明，杜辉，姜旭，张竞，周一新(北京积水潭医院，北京100035)

氨甲环酸减少双侧全膝关节置换术围手术期出血的有效性及安全性观察

顾建明，杜辉，姜旭，张竞，周一新
(北京积水潭医院，北京100035)

摘要:目的探讨氨甲环酸减少同期双侧人工全膝关节置换术围手术期出血的有效性和安全性。方法选择2012年5月～2015年1月同期行双侧人工全膝置换术患者83例，2013年7月以前手术患者45例为对照组，2013 年7月以后手术患者38例为观察组。两组均采用全身或椎管麻醉、于止血带下完成手术。观察组上止血带前静滴氨甲环酸1 g(10mL)，手术结束后关节腔内注射氨甲环酸4 g;对照组未使用氨甲环酸。记录两组术后引流量、总失血量、隐性出血量、输血率、输血量、血红蛋白水平、血小板计数以及症状性静脉栓塞发生情况。结果观察组与对照组术后总引流量分别为(177.8±166.7)和(509.9±326.4)mL，总失血量分别为(678.1±366.1)和(1 581.9 ±563.0)mL，隐性失血量分别为(500.3±298.6)和(1 089.0±578.0)mL，总输血量分别为(1.4±1.9)和(5.5± 2.9)U，输血率分别为44.7%(17/38)和97.8%(44/45)，两组比较P均＜0.01;观察组与对照组术后第5天血红蛋白水平分别为(100.8±112.4)和(95.1±10.5)g/dL，两组比较P＜0.01;观察组与对照组术后血小板计数、发生症状性静脉血栓情况比较均无统计学差异(P均＞0.05)。结论静滴结合关节内注射氨甲环酸可减少同期双侧人工全膝关节置换术术后出血量，且不增加血栓发生风险。

关键词:氨甲环酸;人工全膝关节置换术;隐性出血;下肢深静脉血栓

Efficacy and safety of intravenous and intra-articular injection of tranexamic acid in reducing perioperative bleedingduring simultaneous bilateral total knee arthroplasty

GU Jian-ming，DU Hui，JIANG Xu，ZHOU Yi-xin
(Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China)

Abstract:Objective To investigate the efficacy and safety of tranexamic acid in reducing perioperative bleedingduring simultaneous bilateral total knee arthroplasty(TKA).Methods Frommay 2012 to January 2015，83 cases of patients who underwent simultaneous bilateral TKA were retrospectively analyzed.During 83 cases of patients，45 cases of patients received the operation before July 2013 who were taken as the control group and 38 cases of patients received the operation after July 2013 who were taken as the observation group.We all used the general or spinal canal anesthesia in the two groups，and completed the operation in a tourniquet.In the observation group，1 g(10mL)tranexamic acid was injected into the vein before using a tourniquet，and 4 g tranexamic acid was then given by intra-articular injection after the surgery; while wedid not use tranexamic acid in the control group.Total blood loss，drain volume，hidden blood loss，transfusion volume，transfusion rate，hemoglobin，PLT and venous thromboembolism were recorded in the two groups.Results The total volume ofdrainage in the observation group and control group was respectively(177.8±166.7)and(509.9±326.4)mL，total blood loss was respectively(678.1±366.1)and(1 581.9±563.0)mL，the hidden blood loss was respectively(500.3±298.6)and(1 089.0±578.0)mL，total amount of blood transfusion was respectively(1.4±1.9)and(5.5±2.9)U，blood transfusion rate was 44.7%(17/38)and 97.8%(44/45)，and significantdifference was found between these two groups(all P＜0.01).The hemoglobin levels were respectively(100.8±112.4)and(95.1±10.5)g/dL on the fifthday after the operation of the two groups and significantdifference was found between these two groups(P＜0.01).There was nodifference in the platelet counting or symptomatic venous thromboembolism(VTE)between the observation group and control group(all P

＞0.05).Conclusion The combination of intravenous and intra-articular injection of tranexamic acid could significantly reduce blood loss for simultaneous bilateral TKA and itdoes not increase the risk of VTE.

Key words:tranexamic acid; artificial total knee arthroplasty; hidden blood loss;deep vein thrombosis of lower limbs

人工全膝关节置换术围手术期出血较多，包括术中出血、术后引流以及隐性出血，累计可达1 500mL［1］。以往对此类手术均采用术中应用止血带、术毕弹力绷带适当加压包扎止血而不应用止血药物，目的是避免血栓形成［2］。氨甲环酸为经典的止血药物，在心脏外科、妇科、泌尿外科应用广泛，近年来其逐渐在骨科获得应用。目前，国内对于氨甲环酸在人工膝关节置换术中作用的研究主要在单侧关节置换上，对同期行双膝关节置换(一次手术，双侧关节置换)的安全性及有效性研究较少。为此我们进行了如下研究。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2012年5月～2015年1月北京积水潭医院矫形骨科收治的83例骨性关节炎行双侧全膝关节置换手术的患者，其中男6例、女77例，年龄(63.7±5.9)岁。纳入标准:①术前屈曲畸形＜20°，内外翻畸形皆＜15°。②术前血红蛋白、血小板、凝血功能均正常;③双下肢静脉彩超未见异常。排除标准:①既往发生过下肢深静脉血栓和肺栓塞、心肌梗死、脑栓塞和脑梗死;②凝血功能紊乱;③正在使用抗凝药物;④氨甲环酸过敏史;⑤血栓形成高危患者，包括房颤、心脏起搏器和支架植入术后;⑥严重的肝肾功能不全。将2013年7月以前手术患者45例作为对照组，2013年7月以后手术患者38例作为观察组。两组性别、年龄、BMI具有可比性。

1.2手术方法及下肢静脉血栓形成预防①手术方法:两组均行双侧全膝关节置换术，手术均由同一组医师施行，先行一侧，再行另一侧。患者采用平卧位，根据病情采用全身或椎管麻醉，手术开始前0.5 h给予静脉抗生素。观察组在上止血带前静滴氨甲环酸1 g(10mL)，而后止血带下完成手术，止血带压力为动脉收缩压加100mmHg。采用膝关节前正中切口，髌旁内侧入路，注意血管断端止血，如外侧半月板附近的膝下外侧动脉，完成截骨和软组织平衡后使用脉冲冲洗枪冲洗松质骨面，使用高黏度骨水泥固定假体，采用后稳定型假体(美国史塞克公司NRG和triathlon，美国邦美公司performance和vanguard)修整髌骨后再次冲洗伤口，止血后留置引流管一根，缝合关节囊，逐层关闭切口，伤口周围采用“鸡尾酒”疗法控制术后疼痛。观察组术毕再经引流管向关节腔内注入氨甲环酸4 g(40mL);对照组不用氨甲环酸及其他止血药物。术毕夹毕引流管，松止血带，使用弹力绷带适当加压包扎。术后引流管夹毕4 h打开，术后24 h内松弹力绷带和拔除引流管，记录引流量。②下肢静脉血栓形成预防［3］:术前不限制活动，指导下肢屈伸功能锻炼，术后应用物理以及化学抗凝、物理抗凝措施，包括早期下床活动，术后即刻行踝关节主动背伸跖屈锻炼，股四头肌等长收缩练习，使用足底静脉泵以及弹力袜。化学抗凝使用低分子肝素，术后12 h给予低分子肝素钠0.2mL(2 000 IU)，以后每隔24 h按此剂量使用至出院。使用抗凝药物过程中如果发生大面积瘀斑等出血倾向，根据参考文献［3］减少或停用低分子肝素。术后第1天开始膝关节屈伸活动训练，有条件者可扶助步器下地行走。术后5天可屈膝大于90°，下肢可完全伸直。出院后(根据患者康复情况，一般为术后6～7d)口服利伐沙班10mg，1次/d，至术后14d。术后2周拆除伤口缝线。

1.3相关指标观察①总失血量:根据Nadler方程［4］计算血容量，再根据术前和术后第5天的红细胞压积，通过Gross方程［5］计算总失血量。②引流量:计量引流瓶内引流量，观察组额外减去40mL(4只氨甲环酸计量)。③隐性失血量:全膝关节置换术中使用止血带，故而术中失血量忽略不计，隐性失血量相当于计算出的总失血量减去引流量。④术后血红蛋白及血小板计数:术后第1、3、5天复查血常规，术后第5天为出院前最后一次检查，以此为节点观察术后第5天血红蛋白水平及第1、7天血小板计数。⑤输血率:输血指征为血红蛋白值＜70g/L;血红蛋白70～100g/L者如出现出现心慌、乏力、高热等亦予输血;计算输血患者占本组全部患者的比例。⑥症状性深静脉血栓发生情况:根据患肢是否出现肿胀、疼痛和压痛、浅静脉曲张、股青肿、股白肿等症状进行判断。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，若符合正态分布，则采用独立样本t检验，若不符合正太分布或方差不齐，则用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验，若不符合χ2检验条件(理论频数＜5)，则采用Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1围手术期出血量与输血率观察组与对照组围手术期总引流量分别为(177.8±166.7)和(509.9±

326.4)mL，总失血量分别为(678.1±366.1)和(1 581.9±563.0)mL，隐性失血量分别为(500.3± 298.6)和(1 089.0±578.0)mL，总输血量分别为(1.4 ±1.9)和(5.5±2.9)U，输血率分别为44.7%(17/ 38)和97.8%(44/45)，两组比较P均＜0.01。

2.2术后血红蛋白与血小板计数观察组与对照组术后第5天血红蛋白水平分别为(100.8± 112.4)和(95.1±10.5)g/dL，两组比较P＜0.01;观察组与对照组术后第1天血小板计数分别为(199.0 ±51.9)×109/L和(190.1±44.0)×109/L，术后第7天分别为(181.5±54.1)×109/L和(181.7± 62.4)×109/L，两组比较P均＞0.05。

2.3症状性静脉血栓发生情况观察组无症状性静脉血栓发生，对照组发生胫后静脉血栓1例，经给予制动、增加抗凝，出院后改口服华法林治疗，4个月后复查血栓机化稳定。

3　讨论

目前，关于全膝关节置换出血量、输血率的报道各不相同，提示出血量和输血率不仅与手术操作有关，更与术后抗凝措施有关，但是一致的研究结果均证明氨甲环酸应用后确实可以显著降低出血量和输血率［6，7］。目前的膝关节置换均为术中使用失血带，术后加压包扎减少肿胀，根据中华医学会骨科分会2009年发表的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，术后需要使用机械以及化学(药物)方法预防血栓形成，以往不使用止血药物就是为了避免血栓形成，所以多年来关节置换手术术后均使用抗凝药物而不使用止血药物，氨甲环酸的优势就是能够明显减少出血，不增加血栓的发生。

本研究对照组除了未用氨甲环酸以外，其他实验操作与观察组一样;结果表明，与对照组比较，观察组围手术期引流量明显减少，总出血量、隐性出血量输血率明显降低。国内外已有在全膝关节置换围手术期使用氨甲环酸有效性和安全性的大量研究报道［8，9］，但使用时间、剂量及使用方法均未达成共识，其方法包括静脉使用、肌肉注射、关节腔内注射及口服。总的来说，药物发挥作用需要达到特定的血药浓度［10］。静脉应用1 g氨甲环酸后其血浆浓度维持在10mg/L以上的时间可持续5～6 h。我们在术前止血带充气前静滴1 g氨甲环酸，希望能够在手术的早期就可控制纤溶亢进的发生，从而降低出血量。局部使用氨甲环酸旨在局部形成高的血药浓度，增强药效，同时减少药物的全身反应［11，12］。接受全膝关节置换的患者为静脉血栓栓塞症的高危人群，围手术期需要使用抗凝药物预防。全膝关节置换围手术期使

用氨甲环酸止血和抗凝药物预防静脉血栓栓塞是一对矛盾，使用氨甲环酸减少失血后可能会增加静脉血栓形成的风险。本研究结果显示，观察组未发生症状性静脉血栓，仅对照组发生1例症状性静脉血栓栓塞，进一步验证了氨甲环酸的安全性。与Duncan等［13］研究结果一致。

总之，对于同期行双侧全膝关节置的患者而言，局部和静脉应用氨甲环酸可显著减少围手术期出血，降低输血率和输血量，且不会增加静脉血栓形成的发生风险。

参考文献:

［1］Vamvakas EC，BlajchmanmA.Transfusion-relatedmortality: the ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategies for their prevention［J］.Blood，2009，113(15): 3406-3417.

［2］Raut VV，StonemH，Wroblewski BM.Reduction of postoperative blood loss after press-fit condylar knee arthroplasty with use of a femoral intramedullary plug［J］.J Bone Joint Surg Am，1993，75(9): 1356-1357.

［3］中华医学会骨科分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南［J］.中华骨科杂志，2009，29(6): 602-604.

［4］Nadler SB，Hidalgo JH，Bloch T.Prediction of blod volume in normal human adults［J］.Surgery，1962，51(2): 224-232.

［5］Gross JB.Estimating allowable blood loss: corrected fordilution ［J］.Anesthesilogy，1983，58(3): 277-280.

［6］Roberts I，Shakur H，Afolabi A，et al.The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: An exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial［J］.Lancet，2011，377(9771): 1096-1101.

［7］Karam JA，BloomfieldmR，DiIorio TM，et al.Evaluation of the efficacy and safety of tranexamic acid for reducing blood loss in bilateral total knee arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2014，29(3): 501-503.

［8］Kim TK，Chang CB，Kang YG，et al.Clinical value of tranexamic acid in unilateral and simultaneous bilateral TKAs under a contemporary blood-saving protocol: a randomized controlled trial［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，22(8): 1870-1878.

［9］Hiippala S，Strid L，Wennerstrandm，et al.Tranexamic acid(Cyklokapron)reduces perioperative blood loss associated with total knee arthroplasty［J］.Br J Anaesth，1995，74(5): 534-537.

［10］Fiechtner BK，Nuttall GA，JohnsonmE，et al.Plasma tranexamic acid concentrationduring cardiopulmonary bypass［J］.Anesth Analg，2001，92(5): 1131-1136.

［11］Alshryda S，Sukeikm，Sarda P，et al.A systematic review andmeta-analysis of the topical administration of tranexamic acid in total hip and knee replacement［J］.Bone Joint J，2014，96(8): 1005-1015.

［12］Huang Z，Ma J，Shen B，et al.Combination of intravenous and topical application of tranexamic acid in primary total knee arthroplasty: a prospective randomized controlled trial［J］.J Arthroplasty ［J］.2014，29(12): 2342-2346.

［13］Duncan CM，Gillette BP，Jacob AB，et al.Venous thromboembolism andmortality associated with tranexamic acid useduring total hip and knee arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2015，30(2):272-276.

收稿日期:( 2015-03-25)

通信作者简介:周一新(1971-)，男，博士，主任医师，主要研究方向为人工关节置换以及翻修手术。E-mail: orthoyixin@ gmail.com

作者简介:第一顾建明(1982-)，男，博士，主治医师，主要研究方向为关节外科。E-mail: pumcgu@163.com

基金项目:国家自然科学基金资助项目(81472139)。

文章编号:1002-266X(2015)36-0014-03

文献标志码:A

中图分类号:R687.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.005