董玉宁 俞维 范文英 李晶 邹晓燕

(洛阳东方医院 妇产科一病区 河南 洛阳 471003)

剖宫产术后弥散性血管内凝血(Disseminated Intravascular Coagulation，DIC)起病急，且病情凶险，是导致剖宫产术后产妇死亡非常重要的原因之一［1］。但是若能及时发现，尽早诊断，积极治疗，精心护理，患者可获痊愈。现对洛阳东方医院妇产科抢救、治疗的23 例剖宫产术后DIC 患者的护理体会进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取洛阳东方医院妇产科2001年2月至2014年8月成功抢救的23 例剖宫产术后DIC 产妇，年龄25 ～39 岁，平均32.4 岁，孕周28 ～40 周，平均36 周。初产妇16例，经产妇7 例;妊高症13 例，胎盘早剥4 例，前置胎盘3 例，羊水栓塞1 例。

1.2 诊断标准 根据2001年第5 届全国血栓与止血会议标准［2］。有下列两项以上临床表现:①有多发性出血倾向;②无法用原发病解释的微循环衰竭或休克;③多发性微血管栓塞症状、体征及早期出现的肾、脑、肺等脏器功能不全;④经抗凝治疗有效。同时有以下3 项以上实验室检查结果异常:①血小板低于100 ×109/L 或呈进行性下降;②纤维蛋白原＜1.5 g/L 或者呈进行性下降，或者＞4.0 g/L;③3P 试验呈阳性或者FDP ＞20 mg/L 或者D－二聚体阳性;④凝血酶原时间缩短或者延长3 s 以上呈动态变化或者APTT 延长10 s 以上;⑤疑难或者其他特殊患者，可以考虑进行抗凝血酶、因子Ⅷ及纤溶、凝血、血小板活化分子标记物测定。

1.3 临床表现 本组23 例患者均是以阴道出血为主的多部位出血，出血量2 500 ～5 500 ml，且为不凝固水样出血。肉眼血尿18 例，呕血11 例，咯血9 例，皮下淤血16 例，切口渗血21 例。23 例均有不同程度的休克，其中3 例合并多脏器功能不全。

1.4 护理

1.4.1 抢救与护理

1.4.1.1 积极防治休克 由于休克与DIC 互为因果，因此抗休克治疗是抢救DIC 的关键。快速补充血容量，保证重要脏器血流灌注，改善组织缺氧;立即建立3 条静脉通路，一路输液，一路输血，另一路监护和抽血;交叉配血;遵医嘱输新鲜血浆、冷沉淀、红细胞，必要时加压输血;遵医嘱静脉滴注多巴胺等;予以高流量吸氧(5 ～6 L/min)，并保持呼吸道通畅，心电监护;护士协助医生迅速地查明出血原因，并采取有效的止血方法进行止血;在积极抗休克治疗的同时还应注意维持酸碱平衡，纠正电解质紊乱。

1.4.1.2 观察病情变化 超过80%的产后大出血发生在产后2 h［3］，因此产后2 h 要密切观察。当发现患者的脉搏细速，血压低，面色及口唇苍白时应立即报告医生［4］。出现大出血后置弯盘于患者臀部下方，通过流入弯盘的血液量估计出血量，同时需观察有无血凝块、出血的性状及穿刺部位有无渗血等。注意观察消化道出血，咯血及切口渗血情况。留置导尿，记录出入水量［5］，如尿少说明肾灌注减少应及时告知医生。遵医嘱在保证血压稳定的情况下利尿，以恢复肾脏灌注。动态监测血常规、肝肾功、凝血常规、3P 试验、D－二聚体等。

1.4.1.3 对症处理 剖宫产术后DIC 比较常见的原因是子宫收缩乏力导致的大出血，因此在发现子宫收缩乏力后应及时检查有无胎盘、胎膜残留，有没有宫颈及阴道裂伤。帮助医生准备好器械，协助医生及时缝合及止血，清除宫腔内残留组织。给予冰敷宫体。持续按摩子宫，按摩子宫是治疗宫缩乏力出血最有效、最快速的方法［6］。护士将一只手放在耻骨联合上缘将子宫上推，另一只手放于阴道前穹窿顶部前壁进行按摩，清除宫腔积血，以恢复子宫正常收缩。在按摩时应无菌操作并要注意按摩力度。遵医嘱用米索前列醇，催产素促进宫缩。对于羊水栓塞应立即遵医嘱予以地塞米松，并积极协助医生准备手术。无论是什么原因引起的DIC，当采取了积极方法抢救及治疗后仍无效的均应考虑手术切除子宫。

1.4.2 一般护理 患者取头高20° ～30°，下肢抬高30°，且头偏向一侧。注意保暖，保持衣服、被褥的干燥，及时更换。护理及治疗时动作要轻柔。避免皮肤长期受压。尽量减少有创操作。

1.4.3 心理护理 DIC 发生时患者及家属都比较焦急，因此要做好心理疏导。医生及护士要镇定，抢救时要分工协作，有条不紊，以减轻产妇紧张、恐惧的心理。耐心向其解释病情及治疗情况，以取得其信任，配合治疗及抢救。

1.4.4 抢救后护理 DIC 常导致多器官的功能损害甚至衰竭，因此要严密监测生命体征及心肺肾的功能。记录输液量和尿量，监测血氧饱和度及动脉血气分析等，发现问题及时处理。DIC 失血较多，产妇抵抗力下降，易发生产褥感染，因此应严格无菌操作，做好消毒隔离，防止产褥期感染及交叉感染。

2 结果

本组病例经积极的治疗及综合护理干预，23 例患者中除1例羊水栓塞患者死亡，余22 例均痊愈出院，其中子宫全切4例，保留子宫18 例。

3 讨论

DIC 如不及时处理会逐渐发展为多器官功能障碍综合征［7］，严重威胁产妇生命。剖宫产术后并发DIC 目前认为的原因有:原有基础疾病如前置胎盘、重度妊高症、胎盘早剥等。对于剖宫产术后DIC 的发生主要在于预防，因此应做好围产期保健，建立围保手册，定期系统进行产前检查，定期举办孕妇学校加强孕期宣教，及时发现和治疗各种产科合发症。出现DIC 后护士应及时进行护理干预。

综上所述，剖宫产术后应对产妇进行密切的观察和护理，一旦出现异常情况及时处理，尽早的发现，及时的抢救，加强综合护理干预，可以提高剖宫产术后并发DIC 的抢救成功率，降低死亡率。

［1］夏海鸥.妇产科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:147.

［2］宋善俊.弥散性血管内凝血诊疗指南［J］.继续教育，2006，20(4):10.

［3］郑修霞.妇产科护理学［M］.第5 版.北京:人民卫生出版社，2012:207.

［4］韦焱.38 例阴道分娩宫缩乏力性产后出血的护理体会［J］.右江民族医学院学报，2009，31(3):543－544.

［5］孙霞，杨学会，姚宁璐，等.宫缩乏力性产后出血的护理体会［J］.中国医学创新，2011，23(8):99－100.

［6］刘仲寅.宫缩乏力性产后出血的护理［J］.中国煤炭工业医学杂志，2008，11(2):258－259.

［7］Wada H，Asakura H，Okamoto K，et al.Expert consensus for the treatment of disseminated intravascular coagulation in japan［J］.Thrombosis Research，2010，125(1):6－11.