陈音 徐学聚

(郑州大学第一附属医院 儿科 河南 郑州 450052)

白血病是一组造血系统恶性增殖性疾病，是发病率最高的儿童恶性肿瘤，染色体核型分析及融合基因检测是独立的预后指标，对白血病的分型诊断和预后判断具有重要的参考价值。本研究采用染色体核型分析联合应用多重巢式RT－PCR 方法分析100 例患儿的细胞遗传学特征，为临床诊断及治疗提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集郑州大学第一附属医院2013年10月至2014年10月确诊的初发白血病患儿共100例，根据形态学检测结果，按照FAB 分型或MICM(morphology imemuncology cytogenetics molecularbiology)分型标准［1］，将白血病分为急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)、急性髓细胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)，其中男67 例，女33例，男女比例为2.03∶1，年龄1.5 ～16 岁，中位年龄5岁11 个月，免疫分型示:B－ALL 76 例，T－ALL 4 例，AML 20 例，其中M1 型2 例，M2 型8 例，M3 型7 例，M4 型1 例，M5 型2 例。

1.2 检测方法 取治疗前患儿骨髓液3 ml 或外周血3 ml(必须确保外周血中原始幼稚细胞比例＞30%)，肝素抗凝，4 ℃，24 h 内送检，采用骨髓/外周血短期培养法制备染色体标本，R 显带技术或G 显带技术进行核型分析，分析20 ～30 个分裂中期细胞，核型描述按《人类细胞遗传学国际命名体制》，采用多重巢式RTPCR 方法检测在ALL 或AML 中可能出现的14 种融合基因及HOX11 的表达情况。

2 结果

2.1 ALL 核型分析结果 80 例ALL 中仅76 例有染色体核型检查结果，4 例未见分裂相。45 例异常(59.21%)，其中染色体数目异常22 例(48.89%)，结构异常17 例(37.78%)，同时有数目和结构异常6 例(13.33%)。异常核型中染色体数目＞50 的高超二倍体12 例(26.67%)，47 ～50 的低超二 倍 体6 例(13.33%)，假二倍体12 例(26.67%)，亚二倍体4 例(8.89%)，其中染色体易位7 例分别为:t(9;22)(q34;q11)，t(1;19)，t(4;11)(q21;q23)，t(2;11)(p13;q23)，t(14;15)(q32;q11)，t(3;6)(p14;q23)，t(8;14)(q24;q11)。

2.2 AML 核型分析结果 20 例AML 中15 例有克隆性核型异常，核型异常率为75.00%，其中结构异常11 例，包括t(8;21)5 例，t(15;17)4 例，t(9;11)1 例，t(8;21)，del(9)1 例。数目异常5 例，其中超二倍体2例，亚二倍体3 例，同时有数目和结构异常者2 例，分别为44－45，X，－Y，t(8;21)(q22;q22)，del(9)(q22);47，XY，inv(16)(p13;q22)，+22。

2.3 融合基因分析结果 100 例患儿中融合基因检出率为42%(42/100)，其中TEL/AML1 阳性15 例，PML/RARa 阳性7 例，E2A/PBX1 阳性6 例，AML1/ETO 阳性4 例，MLL 基因重排阳性4 例，BCR/ABL 阳性2 例，SIL/TAL1 阳性2 例，HOX11 阳性1 例。结合患儿染色体核型分析结果，15 例TEL/AML1 阳性患儿均未检测出t(12;21)染色体易位，7 例PML/RARa 阳性患儿中4 例检测出t(15;17)染色体易位，6 例E2A/PBX1 阳性患儿中2 例检测出t(1;19)染色体易位，4例AML1/ETO 阳性患儿中3 例检测出t(8;21)染色体易位，2 例BCR/ABL 阳性患儿均检测出t(9;22)染色体易位。

31 例染色体正常核型中检测出融合基因异常20例(64.52%)，分别为TEL/AML1 12 例，PML/RARa 3例，E2A/PBX1 2 例，MLL 基因重排2 例，AML1/ETO 1例，4 例无分裂相患儿检测出融合基因异常2 例，分别为MLL/ENL，TEL/AML1，通过染色体核型分析及融合基因共检测出细胞遗传学异常69 例(69.00%)。

3 讨论

白血病是一组正常造血过程中某一阶段细胞恶性扩增的单克隆性异质性疾病，在小儿恶性肿瘤中发病率居首位，近年来，环境和空气的持续污染以及人们对房屋装修污染认识的不足，使儿童白血病发生率有逐年增多趋势，与国外报道基本一致［2］，骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据，随着流式细胞术、染色体核型分析联合多重PCR 方法在临床上的应用，儿童白血病的诊断符合率接近90%［3］，为疾病的临床诊断、分型及预后判断提供了有力的参考依据。

染色体核型异常可视为最有意义的独立预后因素，多项研究均显示ALL 和AML 患儿染色体结构异常发生频率相差很大，60% ～89%的ALL 有细胞遗传学异常［4］。在所收集的100 例白血病患儿资料中，80例ALL 核型异常率为56.25%(45/80)，高超二倍体、低超二倍体、假二倍体、亚二倍体检出率分别为26.67%、13.33%、26.67%、8.89%，与文献报道基本相符［6］，其数目的增加多见于4、6、8、10、14、17、18、21及X 号染色体。大多资料表明超二倍体和多倍体提示预后较好，而亚二倍体则预后较差［7］。Ph(+)ALL占2.63%，与文献报道相符［8］，其预后差，影响患儿血象的完全缓解率和可能的生存率，建议1 个疗程化疗缓解后尽快行骨髓移植。20 例AML 中核型异常率为75.00%(15/20)，与相关报道相符［5］，+8 是AML 中最常见的数目异常染色体改变，约占AML 患儿核型异常的10% ～15%［7］，主要见于M1、M4 和M5，常见的结构异常主要包括t(8;21)、t(15;17)，多集中于M2、M3 亚型中，t(8;21)是一个较好的标志，它的存在使这类患者对一些药物有较好的反应，可作为低风险治疗方案的制定依据，同时可用于疗效监测及微小残留的检测［10］。t(15;17)是确诊M3 及采用全反式维A 酸治疗的标准，其临床完全缓解率大于90%［11］。

多数白血病发生染色体畸变，累及不同的融合基因，这些遗传学变化与疾病的临床及预后有密切关系，单一融合基因检测可能会导致病情贻误，采用多重RT－PCR 方法同时进行多种常见融合基因的筛查法更符合WHO 最新分型的需要，融合基因还可作为检测白血病微小残留病灶的分子标志物，临床上已将融合基因作为白血病诊断危险度分级的标准，其可有效预测疾病的完全缓解率、复发率和总体生存率，从而辅助临床治疗［12］。TEL/AML1 易位是儿童ALL 中最为常见的易位，通常提示较好的预后，其复发的时间也较晚，而MLL 基因重排及BCR/ABL 融合基因则为所熟知的预后较差的标志。本研究中TEL/AML1 阳性检出率15.00%，染色体核型分析未检测出t(12;21)易位，7 例PML/RARa 阳性患儿只有4 例检测出t(15;17)，阳性率偏低，说明染色体核型分析可能受细胞培养方法、显带技术、分辨能力影响，使一些微小的染色体异常如易位或缺失区域很难被识别，只有借助RTPCR 技术或Southern blot 才能被发现。染色体核型分析联合多重巢式RT－PCR 方法使白血病患儿的遗传学异常检出率提升至69.00%，较单用染色体核型分析或融合基因检测均高，与国内外文献报道相一致［6，13，14］，充分说明二者在临床上的结合应用可显著提高白血病细胞遗传学异常检出率，指导白血病的诊断分型、个性化治疗及预后。

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