宋国君， 顾春杰， 律 师， 王红杰， 邵 飞， 孟立海， 韩学广

(河北省承德市第六医院， 河北 承德鹰手营子矿区 067200)

星状神经节阻滞联合硬膜外神经阻滞治疗原发性重度痛经的临床观察

宋国君， 顾春杰*， 律 师， 王红杰， 邵 飞， 孟立海， 韩学广

(河北省承德市第六医院， 河北 承德鹰手营子矿区 067200)

目的:观察星状神经节阻滞(stellate ganglion block;SGB)联合硬膜外神经阻滞治疗原发性重度痛经的疗效。方法:本组60例原发性重度痛经患者均接受星状神经节阻滞(SGB)联合硬膜外神经阻滞方法治疗，星状神经节阻滞(SGB)局麻药为2%利多卡因，硬膜外神经阻滞局麻药为罗哌卡因。星状神经节阻滞(SGB)以患者出现Horner综合征作为神经节阻滞成功的标志。硬膜外阻滞成功以阻滞后病人痛经症状明显缓解为标志。结果:在60例患者中，星状神经节阻滞(SGB)一次成功者为54例，占90%，二次阻滞者6例，占10.0%;硬膜外一次性阻滞成功者57例，成功率95.0%;二次阻滞成功者3例，占5.0%。临床治愈者51例，占85.0%，有效者7例，占11.7%，无效者2例，占3.3%，总有效率96.7%.在治疗组患者中，均未出现麻醉并发症及感染患者。结论:星状神经节阻滞(SGB)联合硬膜外神经阻滞治疗重度痛经具有疗效好，治愈率高的特点，值得在临床推广。

星状神经节阻滞; 硬膜外神经阻滞; 原发性重度痛经

痛经(dysmenorrhea)是指凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重的影响生活及工作者。痛经为妇科常见症状之一，分为原发性和继发性两类［1］。原发性痛经是指生殖器官无器质性病变者;继发性痛经则是指由于盆腔器质性病变如子宫内膜异位症、子宫肌瘤症、盆腔炎等所致的痛经。本病在中医学属于“痛经”“经行腹痛”的范畴。据调查，原发性和继发性痛经的发病率约为69.1%，其中影响工作和生活的中、重度痛经发病率约占38.2%。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2010年10月至2014年10月我院门诊收治的原发性痛经患者60例，通过妇科及B超检查排除子宫内膜异位症，盆腔炎，肿瘤等疾病，根据临床症状确诊为原发性重度痛经。年龄15～39岁，平均年龄27岁，其中30岁以下52人，占86.7%，30岁以上8人，占13.3%，绝大多数患者为青少年女性，未婚者17例占28.3%，已婚者43例占71.7%，经前痛14例(23.3%)，经期痛43例(71.7%)，经后痛3例(5.0%)，以经前期和经期痛经患者为主，月经周期25～30d的患者52例(86.7%)，31～35d患者6例(10.0%)，36～40d患者2例(3.3%)，月经周期正常者为多数。经期3～5d19例(31.7%)，6～7d者39例(65.0%)，8～10d2例(3.3%);月经少量者4例(6.7%)，中量者48例(80.0%)，多量者8例(13.3%)，月经以中量者为多。随访时间7～12个月。

1.2 方法:星状神经节阻滞于行经前10d开始，月经来潮4d后停止，每日一次，左右交替进行，共治疗3个月经周期，即3个疗程.硬膜外神经阻滞于行经前3d开始，月经来潮3d后停止给药，撤泵。

1.2.1 星状神经节阻滞:患者取仰卧位，伸展颈部，令病人轻轻张口以消除肌紧张，病人平卧或坐正位，头部向对侧侧转45度后仰，在环状软骨平面，用二手指在环状软骨外缘处下压，将胸锁乳突肌拔至外侧［2］。用22G穿刺针垂直刺入，推进2.5～4cm直至碰到骨质，退针0.5cm，回抽无血后注入局麻药8mL，注射完毕后若阻滞确切，几分钟后阻滞侧面部会出现发红、发热、眼结膜充血，随即会出现眼睑下垂，眼球凹陷，瞳孔收缩(Horner综合征)现象且病人无不舒适感，有思睡感，休息20min即可离院。星状神经节阻滞(SGB)疗程为14d，每天一次，两侧交替进行。

1.2.2 腰椎硬膜外神经阻滞:患者取仰卧位，建立静脉输液通路，行多功能监护，对精神紧张者应采用心理安慰，此操作必须在无菌的环境下进行，嘱患者侧卧位，选择L3～4间隙，术区常规消毒，铺无菌巾，行硬膜外穿刺，确定穿刺成功后向头侧置入硬膜外导管，置入导管深度3～5cm，留置导管，退出硬膜外穿刺针，沿穿刺点皮肤斜向外上方打一约10cm左右的皮下隧道，用带针的4号缝合丝线充分固定硬膜外导管，以防其脱出。术毕嘱患者平卧位。沿硬膜外导管试验性的注射1%利多卡因3mL，5min后确认无全脊麻征象，将硬膜外导管与一次性使用输注泵(2mL/h)相连接，向输注泵内注入生理盐水120mL，罗哌卡因238.4mg(2支)，如果患者在月经经期出现明显疼痛，可沿硬膜外导管注入0.5%的罗哌卡因5～7mL，疼痛症状会明显缓解，平卧30min，无其他不适后，即可起身站立，待泵内无液后，按原药液配比重新注入，在行硬膜外阻滞后，可预防性服口服抗生素3d，以防感染，穿刺部位隔日消毒一次。

1.3 疗效判定

1.3.1 根据痛经程度分为三度:①轻度:月经前期或行经期无全身不适症状，虽有下腹疼痛，但基本不妨碍日常的工作生活，在一般情况下，无需服用止痛药。②中度:月经前期或行经期，下腹部疼痛剧烈，同时伴随腰骶部酸疼，恶心、呕吐，口服如氨酚待因等药物多数可缓解。③重度:月经前期或行经期下腹部疼痛剧烈，不能忍受并伴有腰、骶部剧烈疼痛，恶心呕吐，出冷汗，日常工作和生活根本无法进行，必须卧床休息，甚至肌注如杜冷丁、吗啡等药物仍不能达到满意疗效。

1.3.2 疗效分级:参照国内外的普遍做法，将疗效分为治愈、有效、无效［3］:①治愈:临床症状完全消失，经随访6个月以上未见复发者。②有效:临床症状明显改善，但偶尔有腹痛症状，6个月内有复发者。③无效:治疗前后无任何变化，甚至加重者。

2 结 果

60例患者中，星状神经节阻滞(SGB)一次性成功者54例占90%，二次阻滞者6例，占10%。腰椎硬膜外一次性成功者57例，成功率95.0%，二次阻滞3例，占5.0%。临床治愈者51例，占85.0%;有效者7例，占11.7%，无效者2例，占3.3%，总有效率96.7%，未出现感染及神经并发症。

3 讨 论

原发性重度痛经在临床上较为常见，对于多数中重度痛经患者而言，疼痛剧烈难忍，被迫注射吗啡、杜冷丁等针剂，不但效果不明显反而出现阿片类药物的副作用，甚至成瘾，严重危害其身心健康及生活质量。多数患者在经期前数日即焦虑、失眠、精神极其紧张。原发性痛经的确切病因不十分清楚，可能与下列因素有关［4］。①全身因素:包括神经因素，如精神紧张、抑郁、恐惧及情绪不定等及精神因素，如对疼痛的过度敏感或痛域较低，与遗传因素也有一定关系。②内分泌因素:近年研究发现，子宫内膜和经血中前列腺素(PG)含量增高，可能是引起痛经的主要原因。由于孕激素的作用，使分泌期子宫内膜合成并释放PGF2a比增生期多，以证实痛经患者子宫内膜和经血中PGF2a和PGE2较正常女性明显增高，且内膜中PG浓度越高，痛经症状越严重。前列腺素诱发子宫平滑肌收缩，产生分娩样下腹痉挛性绞痛，导致子宫腔压力增高及子宫缺血，代谢产物积蓄，刺激疼痛神经元而产生疼痛。另一方面，PGF2a进入血液循环，可引起胃肠道、泌尿道和血管等处的平滑肌收缩，而出现恶心、呕吐、潮红及昏厥等症状。

3.1 星状神经节是C6、C7和T1交感神经节融合而成，又称颈胸交感神经节，是支配头、颈、肩和上肢的交感神经节，星状神经节位于第七颈椎与第一胸椎间的前外侧，约相当与环状软骨水平。一般认为星状神经节阻滞是具有中枢于外周两方面的作用，其中枢作用是通过调节下丘脑使机体的植物神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常;其外周作用是阻滞部位的节前和节后纤维功能受到抑制，交感神经支配的血管运动、肌肉紧张、痛觉传导也受抑制。星状神经节阻滞(SGB)的中枢效应在于调节下丘脑－垂体功能，调节机体内环境稳定，而正常的月经周期主要依靠大脑皮层－下丘脑－垂体－卵巢－子宫之间的功能协调来实现［5］。因此神经阻滞通过阻断疼痛传导路径和疼痛的恶性循环，抑制交感神经紧张，抑制诸如前列腺素等炎性介质的产生，改善血液循环，增加下丘脑的血流，从而维持垂体激素平衡的作用，实现对痛经的较好治疗。

3.2 硬膜外腔是硬脊膜与椎管内膜间的潜在腔隙，内含疏松组织、脂肪组织、淋巴管、椎管内静脉丛，有脊神经根通过。硬膜外作用机制:①通过椎间孔，作用于椎旁脊神经;②通过根蛛网膜绒毛，进入蛛网膜下腔，作用于脊神经。③直接透过硬膜和蛛网膜，作用于神经脊髓表面，阻滞交感神经、感觉神经、运动神经。腰部硬膜外阻滞平面在T9～10至S5区域，可有效阻断疼痛传入神经纤维，阻断疼痛反射弧，改善子宫血液供应，松弛过强收缩的平滑肌，松弛宫颈口，有利于经血排出，因而减少细胞溶解释放PG后，缓解疼痛，交感神经的阻滞有利于调整内分泌系统。罗哌卡因是一种酰胺类局麻药，由于低浓度的罗哌卡因对感觉和运动的阻滞有较大差异，为临床镇痛能减少对运动神经的阻滞提供了方便，将罗哌卡因稀释成0.2%浓度注入一次性输入泵内，与硬膜外导管相接，用于治疗痛经患者，既能镇痛又不妨碍患者的运动，取得较好效果。一次性输入泵持续给药，具有安全性高、携带方便、持久给药的特点。本研究表明星状神经节阻滞(SGB)联合硬膜外神经阻滞治疗重度原发性痛经效果良好、治愈率高的特点，未见月经量增多及不良反应，值得在临床推广，但应注意无菌操作，以免造成感染。

［1］华永庆，洪敏.原发性痛经研究［J］.南京中医药大学学报(自然科学版)，2003，19(1):62～64.

［2］张丽红，张秉钧.星状神经节阻滞机制［J］.国外医学麻醉与复苏分册，2003，24(2):79～81.

［3］乐杰.妇产科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004.347～348.

［4］伯树令.系统解剖学［M］.第6版.北京人民卫生出版社，2004.448.

［5］韩蓁，张明慧.原发性痛经病因研究进展［J］.国外医学妇幼保健分册，1997，8(1):1～2.

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10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.037

1006－6233(2015)04－0631－03

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