杨玉军， 何剑成， 郑 涛， 何 兴

(四川省广元市第一人民医院ICU， 四川 广元 628017)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)属于一种呼吸道慢性炎症性疾病，疾病终末期常由于继发呼吸衰竭、心力衰竭而导致患者死亡。氧化/抗氧化的失衡是导致COPD病情不稳定的关键，抗氧化剂的减少甚至缺失增强机体的氧化应激反应，氧自由基随之增多，导致支气管上皮细胞一系列病理变化，细胞通透性增强，病情加重［1］。胆红素是体内有效的抗氧化剂，能够调节机体氧化/抗氧化过程，对诸多脏器的平滑肌有保护作用。梁世廉［2］对156例COPD稳定期患者血清胆红素检测发现患者的间接胆红素明显低于健康人群，证实了间接胆红素与COPD的发生具有密切关系，但是文中仅针对稳定期COPD患者进行观察，而急性加重期是COPD病程中不可避免的过程，及时控制此阶段病情对COPD的治疗具有决定性意义。于是，如果我们能够通过对不同疾病阶段的COPD患者进行胆红素的检测及肺功能，那么很有可能提高临床对疾病发展趋势的预测能力。因此本文选择COPD稳定期、急性加重期(根据机械通气标准分为ICU治疗组及内科治疗组)三组受试人员进行观察，为临床预测COPD的发生发展提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择本院2009年3月至2013年12月呼吸科收治的60例COPD急性加重期患者设为观察组，其中男性31例，女性29例，年龄60～71岁，平均(63.12±8.27)岁，病程 4～10 年，平均(7.13±1.24)年;将 PaO2＜50mmHg，PaCO2＞70mmHg，pH＜7.30 在 ICU行有创或无创机械通气的28例患者设为ICU治疗组，其余32例设为内科治疗组。60例COPD稳定期患者设为对照组，其中男性30例，女性30例，年龄61～73岁，平均(63.39±9.19)岁，病程 4～11 年，平均(7.22±2.01)年。COPD患者诊断均符合华医学会呼吸病学分会于2007年颁布的关于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的诊治指南［3］，且均排除心、脑、肾等重大脏器的原发性疾病、恶性肿瘤、精神异常等患者。三组入组人员的年龄、性别、病程等一般资料在比较后发现基线一致，无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 检测方法:三组受试者均在清晨取空腹外周静脉血3mL，随后将血液置于超速低温冷冻离心机(JWFU，美国)，在3000min/r下，冷冻离心15min分离血清，置于－20℃冰箱内(Haier，中国)保存，用7170A全自动生化检测仪(日立，日本)，检测血清总胆红素和直接胆红素，根据得出数值计算出间接胆红素水平，所有试剂盒均由厦门鹭隆生物技术有限公司提供，操作过程均严格按照说明书进行。使用日本捷斯特产Chestac－8800型肺功能仪检测三组人员的肺功能，记录:①FEV1.0，即最大吸气到TLC位后开始呼气第1秒内呼出气体量。②FEV1.0/FVC%:1s用力呼气容积占用力肺活量的比值。③PFEV1/pred:FEV1.0占预计值的百分比。

1.3 数据统计学处理:采用SPSS18.0软件统计分析，计量数据以(±s)形式表示。符合正太分布的计量资料采用t测验完成统计，非正态分布的计量资料使用秩和检验;计数资料以百分比表示，采用χ2检验完成。P＜0.05 时为显著差异。

2 结 果

2.1 胆红素的水平测定:对照组及内科治疗组TBIL及IBIL水平均较ICU治疗组升高(P均＜0.05)，其中对照组TBIL及IBIL水平均高于内科治疗组(P均＜0.05)，见表1。

表1 三组患者血清胆红素的水平比较(±s)

表1 三组患者血清胆红素的水平比较(±s)

注:a表示与对照组比较P＜0.01，b表示与对内科治疗组比较P＜0.05

组别 例数 TBIL DBIL IBIL ICU 治疗组 28 9.21±2.03ab 1.94±1.82ab 4.48±1.18ab内科治疗组 32 10.50±2.12ab 2.76±1.16ab 6.88±1.24ab对照组 60 13.01±1.98 3.02±1.22 8.26±3.47 t 8.96 7.55 7.27

2.2 肺功能指标测定:观察组的肺功能 FEV1%，FEV1/FVC明显弱于对照组(P均＜0.01)，其中ICU治疗组降低的趋势较内科治疗组明显(P＜0.05)。

表2 三组患者肺功能指标比较(±s)

表2 三组患者肺功能指标比较(±s)

注:a与对照组比较 P＜0.01，b 与对内科治疗组比较 P＜0.05

组别 例数 FEV1.0(L) FEV1.0/FVC%(%) PFEV1/pred(%)ICU 治疗组 28 0.89±0.11ab 44.26±4.14ab 34.11±3.27ab内科治疗组 32 1.01±0.16a 49.41±5.85a 38.68±6.62a对照组 60 1.17±0.28 55.12±9.03 45.23±4.93 F 9.42 3.67 5.19

2.3 相关性分析:经过直线相关分析后可知:COPD患者血清胆红素水平与 FEV1.0，FEV1/FVC，FEV1%均呈正相关关系。见表3。

表3 相关性分析

3 讨 论

COPD是属于一种慢性炎症性疾病，肺部在长期的炎性反应作用下组织结构发生异常最终导致气流受限。在COPD疾病过程中急性加重期是不可避免的过程，每次AECOPD发生后患者的气道阻塞进一步加重，病程进一步延长，患者肺组织的损伤进一步恶化，故逆转AECOPD对临床疾病控制有重要意义［4～6］。

正常生理机能下，机体的氧化系统与抗氧化系统处于动态平衡状态，氧化物的生成与清除的比例维持在对机体无害的范畴波动。一旦机体氧化物生成增多或者抗氧化减少甚至缺失都可能导致上述动态平衡的破坏，增强了机体的氧化应激反应，氧自由基增多，作用于支气管上皮细胞后导致细胞过度氧化，细胞膜、线粒体膜等膜状结构通透性改变，上皮通透性增加［7］。同时在过氧化过程中DNA链断裂，细胞死亡。肺部疾病发生时可知机体抗氧化能力存在逐渐减弱的趋势，直至COPD发生后患者机体抗氧化能力处于失代偿阶段，氧化应激反应更为凸显，气道和肺组织的破坏加剧，预后不良。

胆红素是一种已被证实具有较强抗氧化效能的内源性抗氧化物，但是目前低浓度的胆红素并未引起大多数临床工作者的重视，多数临床工作者认为只有高于正常生理范围的胆红素才具有临床诊断价值，据报道在机体抗氧物质种类中正常浓度的胆红素发挥无法替代的作用，每1mmoL/L胆红素可抑制2倍浓度的过氧基团，胆红素通过与含金属的蛋白质结合后，抑制蛋白激酶、白细胞的活性，降低了肺组织高反应性，清除机体自由基，达到恢复细胞内氧化/抗氧化的动态平衡。HORSFALLLJ［8］在研究中发现，正常范围水平高限的胆红素与COPD、肺癌发生的风险具有负相关关系，在正常水平范围内，胆红素的逐渐升高，COPD、肺癌的发生率逐渐下降。近几年的动物实验亦证实了胆红素调节细胞内氧化/抗氧化的动态平衡的作用:李胜文等将吸烟所致肺气肿大鼠做为观察对象，对大鼠的支气管上皮粘膜细胞进行免疫组化处理后显微镜下观察发现大鼠的上皮细胞排列紊乱，线粒体肿胀，嵴断裂甚至缺失，而胆红素干预组大鼠肺组织损伤程度明显降低，线粒体与内质网的病理改变轻微，部分大鼠甚至无异常发生;这一结果证实了胆红素具有明显的抗氧化生理保护作用。

本研究选取三组受试人员作为观察对象，三组的胆红素水平亦均处于正常范围内，但是结果可知COPD急性加重期TBIL、DBIL及IBIL均比COPD稳定期者浓度降低，且随着加重程度的增加上述指标降低的趋势越明显，结果提示血清胆红素的浓度变化与病情阶段相关，本研究对三组患者肺功能做了检测发现肺功能指标的数值变化与胆红素具有一致性，COPD急性加重期组 FEV1.0，FEV1/FVC，FEV1%均较 COPD稳定期降低，经过相关性分析后发现血清胆红素与肺功能指标变化具有正相关性，因此随着机体氧化/抗氧化动态平衡破坏程度的加重，肺功能随之降低，患者氧化应激反应逐渐增强，机体为了应激性的纠正上述细胞内平衡破坏，消耗了大量的胆红素，使得COPD患者胆红素水平下调，其中急性加重期患者变化更甚。

［1］ Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease.A statement of the American Thoracic Society and European Respiratory Society［J］.Am Respir Crit Care Med，1999，159(4 Pt 2):S1～S40.

［2］ 梁世廉.胆红素在COPD患者中的变化及意义［J］.临床肺科杂志，200，13(7):859～860

［3］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007修订版)［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8～17.

［4］ 杨文杰，陶家驹，卫京平，等.慢性阻塞性肺疾病急性发作病原学及临床特点分析［J］.中华临床医药杂志，2003，2003(16):49～51.

［5］ 邱川，李明才，武燕.慢性阻塞性肺疾病气道炎症的研究进展［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2011，10(2):196～199.

［6］ Malerba M，Ragnoli B.Ambroxol in the 21St century:pharmacological and clinical update［J］.Expert Opin Drug Metab Toxicol，2011，4(8):1119～1129

［7］ Corsonello A，Pedone C，Battaglia S，et al.C－reactive protein(CRP)and erythrocyte sedimentation rate(ESR)as inflammation markers in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease(COPD) ［J］.Arch Gerontol Geriatr，2010，53(7):190～195.

［8］ Horsfall LJ，Rait G，Waltersk，et al.Serum bilirubin and risk of respiratory disease and death［J］.JAMA，2011，16(305):691～697.