孙 宏，吴海琴，张桂莲，展淑琴，张 茹，卜 宁，姚 丽，王虎清，翟跃芬，李燕玲，范晴雨，杜 赟

（西安交通大学附属第二医院，陕西 西安 710004）

提高神经病学临床实习带教质量的体会

孙 宏，吴海琴，张桂莲，展淑琴，张 茹，卜 宁，姚 丽，王虎清，翟跃芬，李燕玲，范晴雨，杜 赟

（西安交通大学附属第二医院，陕西 西安 710004）

神经病学；临床实习；教学质量

临床实习是医学教育一个非常重要的过程，是学生从理性认识到感性认识的过渡阶段，是对前期所学的知识进行重新组合、筛选和整理的阶段。而神经病学作为一门专业性很强的学科，因其具有疾病种类繁多，相关基础知识抽象、复杂等特点，所以学生普遍感到难学。因此，如何在相对短的临床实习时间内，让学生充分做到理论和实践结合，掌握神经内科常见病、多发病的正确诊治方法、手段，是神经病学临床实习带教面临的一个重大课题［1］。现将我科多年来在神经病学临床带教中的几点体会总结如下。

1 重视神经系统查体在疾病诊断中的重要性

神经系统疾病的诊断包括定性、定位诊断。首先通过询问病史，做出定性、定位的初步诊断，其次通过神经系统查体进一步验证定位诊断的假设，最后通过查体发现的阳性体征进一步指导需要进行的辅助检查［2］。随着医学影像学等各种现代诊断技术的发展，神经系统查体在神经疾病中的重要作用往往被实习学生忽视。虽然现代诊断技术呈现的病变直观、客观，很容易被实习学生接受，但是神经科医生都知道，对病人进行的辅助检查都是依据神经系统查体及病史进行的，而且在临床实际工作中，往往出现病人的症状和体征与影像学等检查不完全符合的情况，这时作为神经科医生需具备能够解释临床现象和检查结果不一致的能力，而神经系统查体是培养这种能力的关键。

我科非常重视实习学生神经系统查体技能的培养，第一周均由住院总医师带领所有在我科轮转的实习学生在病人床旁进行神经系统查体，随后每位带教教师结合具体的病人强化学生神经系统查体技能的培训。经过这样的严格培训，使实习学生熟悉了神经疾病的诊断思路，充分理解了神经系统查体的重要性。如曾在急诊科遇到一位四肢瘫痪的病人，病人有发热、腹泻病史，当地诊断为吉兰-巴雷综合征，笔者带实习学生去会诊，学生和笔者查体后学生就提出，该病人不考虑吉兰-巴雷综合征，笔者问原因，学生认为病人神经系统查体一侧的巴氏征呈阳性，四肢瘫痪，考虑颈髓病变，应该首先进行颈髓MRI检查。随后的检查及临床诊断证实了学生的诊断，该病人诊断为脊髓炎。

2 在临床实习中强调神经解剖和神经症状、体征的紧密联系

神经病学的症状、体征与神经解剖结构密不可分，神经解剖是神经病学的基础，没有扎实的神经解剖知识，就不能深刻理解神经系统疾病的特点，也不可能准确进行神经定位诊断［3］。而在临床实际带教中我们发现，大多数实习学生的神经解剖知识只是为了应付考试而死记硬背，无法与临床实际运用相结合。在这一方面，我科采取了一些切实可行的教学方法。

（1）购置了大量形象、直观的神经解剖模型。在实习教学中，遇到具体病例，先通过神经系统查体和询问病史来归纳总结病例的症状和体征，从而做出初步定位诊断；然后通过教学模型复习相应病变部位的神经解剖特点；最后根据神经解剖特点反过来看病人的症状和体征是否与神经解剖能够对应解释，不能解释的，还应该进一步进行何种辅助检查，以做出准确的定位诊断。如曾遇到一例特殊的面神经麻痹（Hunt综合征）病人，实习学生根据临床症状和体征做出定位诊断后确定病变部位在膝状神经节，随后学生通过教学模型复习了面神经走行及神经解剖特点，提出病人应该有舌前2/3味觉丧失，反过来仔细查体，发现病人确实存在味觉障碍。学生此后遇到类似的病例时，都能够独立做出准确的定位诊断。通过这样的教学方法，使学生真正做到了理论和实际相结合。

（2）神经科疾病在临床主要以脑血管疾病为主，而教科书中脑血管解剖内容复杂，脑血管疾病临床症状复杂多样，难以记忆。针对目前以脑血管造影作为评估脑血管情况的金标准［4］这一现实，我科让实习学生现场观摩脑血管造影，现场讲解脑血管具体的解剖结构，并结合具体病例、头颅影像学等检查，分析复杂多样的临床症状及体征，使实习学生快速、直接地掌握脑血管的解剖结构。大多数实习学生在我科实习结束时，基本能够做出血管定位诊断、熟悉不同脑血管病变的临床症状及体征，达到了良好的临床教学效果。

3 典型病例和启发式思维优化组合

神经病学具有抽象和逻辑性强的特点，因此培养实习生的抽象逻辑思维能力历来是我科实习带教的重点内容。而将典型病例的分析及启发式思维教学进行优化组合是我科培养实习学生临床思维的主要方法。例如，我科收治了一位典型的以“左侧动眼神经麻痹”为主诉的蛛网膜下腔出血、左侧后交通动脉瘤的病人。首先，针对该病人的临床症状及体征，结合头颅MRI检查、脑血管造影检查及动脉瘤栓塞的诊治过程，组织全科实习生进行教学查房。随后提出问题：临床上哪些疾病可导致动眼神经麻痹，怎样与蛛网膜下腔出血鉴别诊断？要求学生自己查资料，通过PPT向全科讲解。学生通过自己查资料准备PPT课件，逐步掌握了糖尿病周围神经病变、痛性眼肌麻痹、后交通动脉瘤等多种神经疾病导致的动眼神经麻痹的特点及诊治思路。这样的教学方式将过去纯灌输知识和临床经验为主的临床带教转变成启发和引导，最大限度地发挥了学生的主观能动性，使实习学生逐步养成了良好的思维习惯，进一步扩大了知识面，加深了对疾病的认识。

综上所述，在临床实习带教中，我们通过采用上述行之有效的带教方式和方法，因势利导，促进了实习学生向临床医生的转化，很好地培养了学生独立分析、解决问题的能力，有效地提高了我科神经病学临床实习的教学质量。

［1］冯彩霞，王增帅，乌兰.神经病学临床实习教学方法探讨［J］.包头医学院学报，2014，30（4）：127-128.

［2］吴江，贾建平，崔丽英，等.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2005.［3］李浩旭，赵朝华，马聪聪.五年制临床医学专业开设神经解剖学的重要性［J］.卫生职业教育，2010，28（19）：49.

［4］马廉亭，潘力.脑血管造影仍是诊断脑血管病的金标准［J］.中国现代神经疾病杂志，2017，7（5）：413-415.

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1671-1246（2015）14-0077-02