何丽杨， 张天斌， 张 磊

(河北省平泉县医院， 河北 平泉 067500)

彩超引导孕囊内介入联合宫腔镜治疗剖宫产术后切口妊娠的临床研究*

何丽杨， 张天斌， 张 磊

(河北省平泉县医院， 河北 平泉 067500)

目的:探讨孕囊内介入联合宫腔镜治疗剖宫产术后切口妊娠(CSP)的临床临床疗效。方法:通过彩超引导妊娠内介入甲氨蝶呤(MTX)杀胚再在静脉麻醉下行宫腔镜剥离电切术。结果:总有效率达96%，治愈率达94%。结论:彩超引导妊娠囊内介入联合宫腔镜治疗切口妊娠方法安全有效经济无痛苦疗效显著。

切口妊娠(CSP); 彩超引导; 介 入; 宫腔镜

受精卵着床于前次剖宫产子宫下段切口瘢痕处，称子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠，简称切口妊娠(CSP)。CSP是剖宫产手术的远期并发症，胚胎一旦着床于子宫下段瘢痕部位发生底蜕膜缺损，滋养细胞侵入这个基层生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入、甚至穿透子宫壁，随着妊娠的进展可导致子宫穿孔、破裂、大出血，严重者甚至危及生命被迫切除子宫，因此切口妊娠(CSP)一旦确诊必须及时治疗［1］。我院通过应用彩超引导下妊娠囊内甲氨蝶呤(MTX)介入联合宫腔镜剥离电切术，对切口妊娠(CSP)患者进行联合治疗，取得了显著疗效，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择我院自2005年书8月至2014年2月收治的切口妊娠(CSP)患者102例，年龄22～35岁，妊娠 6～14周之间，血 β－HCG水平在 1000～15000IU/L之间。随机分组的原则分为观察组和对照组两组，每组51例。观察组行彩超引导下妊娠囊内穿刺介入甲氨蝶呤(MTX)再联合静脉麻醉下宫腔镜电切剥离术。对照组行甲氨蝶呤(MTX)肌肉注射再行传统的人工流产术。

1.2 方法:观察组:在彩超引导下以12号穿刺针，经阴道行孕囊内穿刺注入甲氨蝶呤(MTX)45mg，用药4d化验血β－HCG水及彩超，见血β－HCG水平成倍下降，彩超显示胚胎停育原始胎心搏动消失甚至妊娠囊萎缩，此时在静脉麻醉下行宫腔镜直视下的妊娠囊剥离、电切治疗;对于血β－HCG水平过高，一次介入效果不明显者，可在彩超引导下，行第二次MTX介入，介入剂量为35mg，第二次介入4d后再次复查β－HCG水平及彩超，此时胚胎停育妊娠囊萎缩，再次静脉麻醉下行宫腔镜直视下的妊娠囊剥离与电切;术后随访，每周来院复查血β－HCG，随访至血β－HCG恢复正常水平。对照组:给予肌注甲氨蝶呤1次25mg，每日1次，连续5d，肌注4d复查血β－HCG及彩超，然后行传统的人工流产术。

1.3 检测指标:治愈:胚胎停育，妊娠囊被完全清除，血β－HCG水平恢复正常者。有效:血β－HCG水平下降不显著、治疗期间出现自发流产、中转其他治疗方法甚至手术者、治疗后血β－HCG水平长时间高于正常水平恢复延迟者。无效:妊娠囊清除失败、甚至发生大出血、子宫穿孔、中转手术者。

2 结 果

2.1 结果:两组患者临床疗效对照:观察组:有效51例，治愈49例，无效0例，1例子宫下段楔形切除，1例子宫次全切除术有效率100%，治愈率96.07%。对照组:有效38例，治愈 29例，无效 13例，有效率 74.50%，治愈56.86%，其中13例中转手术，4例行子宫下段楔形切除术9例行子宫次全切除术。

表1 两组患者不同治疗方案疗效对比

2.2 不良反应:治疗组除6例患者出现恶心上腹不适外无其他严重的不良反应，而对照组大部分患者均出现了严重的胃肠道反应恶心呕吐腹痛腹其中15例患者出现严重的口腔溃疡，13例出现肝功能异常，转氨酶升高，3例出现白细胞减少，上述并发症经积极对症治疗均治愈。

3 讨 论

剖宫产术后切口妊娠由Larsen and Solomon 1978年首次报道，属于异位妊娠的一种，是异位妊娠中的罕见类型［2］，而近年来随着剖宫产率的不断攀升，CSP的发生率也不断增高。1997年，Fodin等［3］最早利用阴道超声和MRI诊断CSP，诊断标准如下:①无宫腔妊娠证据。②无宫颈管妊娠证据。③妊娠囊生长在子宫下段前壁。④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。目前对于CSP的早期主要治疗方法是通过经皮股动脉穿刺介入明胶海绵颗粒子宫动脉栓塞，或介入甲氨蝶呤(MTX)佛尿嘧啶等，但此项技术操作难度大，所需设备昂贵，治疗费用高，基层医院不具备这样的治疗设备及技术，目前单纯要求治疗主要是甲氨蝶呤(MTX)、四氢叶酸米非司酮等，但疗效并不可靠，且疗程长，毒副作用大，甚至中转手术治疗切除子宫，不能再孕［4］。

研究组采用彩超引导下的妊娠囊内直接介入甲氨蝶呤(MTX)剂量45mg，其疗效可靠，并且大大减少了甲氨蝶呤(MTX)的应用剂量，因MTX通常被广泛用于输卵管妊娠及继发腹腔妊娠的全身用药以及经皮股动脉穿刺子宫动脉介入等，应用剂量一般在 50～200mg，并且经皮股动脉穿刺技术难度大，所需设备昂贵，基层医院即无此经济实力更难以掌握其操作技术，并且给患者增加例不必要的经济负担，而本研究中治疗组只需45mg通过彩超引导经阴道妊娠囊内穿刺介入即可，方法简单普通基层医生均可掌握。MTX作为一种叶酸拮抗剂，通过抑制二氢叶酸还原酶干扰滋养细胞DNA的合成，从而阻断滋养细胞增生，使胚胎停育、坏死、甚至脱落［5］。在此基础上联合静脉麻醉下宫腔镜剥离、吸出、电切妊娠囊对切口妊娠进行治疗，这种静在脉麻醉下进行的妊娠囊剥离剥、吸出及电切操作，使患者在无痛下接受清宫术，极大减轻例患者的痛苦。治疗组在宫腔镜直视下的妊娠囊剥离、吸出及植入部位的电切，保证例妊娠囊清除的彻底性，同时对植入部位进行点对点的直视下电切点对点的电凝止血，明显地减了少了术中大出血的发生，研究中治疗组出血一般在50～300mL，而对照组出血量则在100～1200mL，其出血量远远小于对照组。本研究治疗组有效率100%，治愈率96.07%，而对照组有效率74.50%，治愈率仅为56.86%，因此本疗法安全疗效好。本研究对照组仅6例出现恶心上腹不适等不良反应，并无其他严重不良反应发生，其经对症治疗均很快缓解，而对照组大部分患者均出现了严重的胃肠道反应恶心呕吐腹痛腹等不良反应，其中15例患者出现严重的口腔溃疡，13例出现肝功能异常，转氨酶升高，3例出现白细胞减少，随经积极治疗均获治愈，但明显增加了患者的痛苦，因此本治疗远优于对照组，具有安全毒副作用小，无痛苦。对照组中疗程在10～26d不等，平均疗程长，而治疗组疗程在6～16d，平均疗程远小于对照组，可见此研究疗程短见效快。

参考文献:

［1］邹玉梅，袁辉.剖宫产术后子宫切口妊娠50例分析［J］.内蒙古中医药，2011，30(11):28.

［2］Fylstra DL.Ectopic pregnancy with a cesarean scar:a review［J］.Obstct Gyncoo1 Survey，2002，157(8):537～543.

［3］Fodin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar［J］.Fertil Steril，1997，67 (2):398～400.

［4］伍军平，张黎敏，黄新可.子宫瘢痕部位妊娠18例临床分析［J］.实用妇产科杂志，2011，27(6):476～478.

［5］陈龙，耿鹂姝，寿坚，等.子宫动脉栓塞术治疗输卵管妊娠68例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25(6): 453～455.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.040

1006－6233(2015)04－0638－03

河北省承德市科技支撑计划项目，(编号:201422060)