高伟星

(江苏省昆山市第一人民医院麻醉科， 江苏 昆山 215300)

臂丛神经阻滞中右美托咪定的辅助镇痛效果研究

高伟星

(江苏省昆山市第一人民医院麻醉科， 江苏 昆山 215300)

目的:探讨右美托咪定在前臂骨折手术臂丛神经阻滞中的作用。方法:选择69例前臂骨折患者，手术均采用臂丛神经阻滞。纳入患者被随机分为三组，分别采用右美托咪定(A组)、咪达唑仑(B组)和安慰剂(生理盐水、C组)，比较三组不同时间点心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)，记录三组患者手术前后的VAS评分并统计分析。结果:A组中随着麻醉和手术进展，心率、平均动脉压逐渐下降，在手术开始时、复位操作和手术结束时心率、平均动脉压均显著低于C组。B组患者于手术切皮时和复位操作时的呼吸频率较基础值显著降低，并且显著低于A组和C组(P均＜0.05)。A组、B组患者在手术开始前、手术结束时、手术后30min的VAS评分均显著低于C组(P均＜0.05)，C组芬太尼使用量显著高于A组和B组(P均＜0.05)。结论:右美托咪定能有效地达到臂丛神经阻滞下前臂骨折手术的辅助镇痛效果，值得临床应用并推广。

目前，前臂骨折手术多采用臂丛神经阻滞的麻醉方法。臂丛神经阻滞操作简单，效果较好，但是由于术前即存在骨折痛，患者多较紧张，并且臂丛神经阻滞易出现阻滞不全，为了保证镇静的效果，术中多辅助芬太尼、咪达唑仑等进行强化作用，但易出现各种不良反应，影响手术后的患者恢复，导致围术期风险增加［1］。右美托咪啶(Dex)是一种新型α2－肾上腺素受体激动剂，具有较好的镇静、催眠、镇痛的作用，且不引起呼吸抑制［2］。因此，本研究将通过右美托咪定用于前臂手术的前瞻性、单盲、随机对照临床研究，探讨其用于骨折手术臂丛神经阻滞麻醉中的有效性及安全性，只在为右美托咪定用于前臂骨折手术臂丛神经阻滞麻醉提供理论基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象:选择2013年1月至2014年10月本院行前臂骨折手术臂丛神经阻滞的患者共69例，美国麻醉师协会(ASA)分级I～Ⅱ级，上述患者经医院伦理委员会审查批准，并签署知情同意书(患者不知具体分组方案)，排除长期接受镇痛、镇静药物治疗史，存在发热、甲状腺疾病、代谢性疾病、神经肌肉疾病及肾上腺素受体激动剂药物过敏者。69例患者体重范围45～80kg，年龄22～56岁，平均年龄41.6±5.7岁，记录纳入患者的一般情况、手术时间等基本资料。

1.2 麻醉方法:随机数法将69例纳入患者平均分为右美托咪定组(A组)、咪达唑仑组(B组)和对照组(C组)，三组均为23例。A组采用微量泵泵注右美托咪定，负荷量0.5g/kg，10min注射完，维持量在0.4μg· kg－1·h－1。C组以相同速率泵注生理盐水，手术结束前A组、B组10min停药，B组单次静脉注入咪达唑仑0.1mg/kg，用药15min后由中、高年资麻醉医师行臂丛神经阻滞。术中观察记录患者入室、臂丛阻滞麻醉前、切皮、骨折复位、手术结束时患者心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)。并由一名麻醉医师于切皮时、手术结束时、术后30min采用VAS评分系统评估疼痛(评估医师不知分组情况)，若患者VAS评分≥3分，则追加静脉注射芬太尼25μg并记录芬太尼使用的量。

1.3 统计学方法:采用SPSS15.0进行统计分析，符合正态分布的资料以均数±标准差(±s)表示，三组之间的比较采用单因素方差分析，其中两组之间的比较采用SNK法。率的比较采用卡方检验，对不同时间点重复测得的数据采用重复测量的方差分析，两两比较采用LSD法，以P＜0.05表示具有统计学差异。

2 结 果

2.1 两组基本资料的比较:三组年龄、性别、平均手术时间、平均麻醉总时间等基本资料比较发现，各组之间无统计学差异，显示了各组之间具有可比性，见表1。

表1 两组基本资料的比较

2.2 三组患者HR、MAP及RR比较:对三组患者不同时间点HR、MAP及RR水平进行了统计，结果发现A组中随着麻醉和手术进展，HR逐渐下降，在手术开始时、复位操作和手术结束时心率均显著低于C组。MAP也随着手术进展逐渐下降，其中手术开始时、复位操作时和手术结束时的平均动脉压均显著低于C组。对三组不同时间点呼吸频率的统计发现，B组患者于手术切皮时和复位操作时的呼吸频率较入室基础值显著降低，并且显著低于A组和C组，见表2。

表2 三组患者不同时间点HR MAP及RR比较

2.3 三组患者不同时间点VAS评分的比较:对三组VAS评分比较发现，A组、B组患者在手术开始前、手术结束时、手术后30min的VAS评分均显著低于C组，对芬太尼的使用量比较发现，C组芬太尼使用量显著高于A组和B组，见表3。

表3 三组VAS评分和芬太尼使用情况比较

3 讨 论

神经阻滞是前臂骨折手术最常用的麻醉方法，其操作简单，通常效果确切，但是前臂骨折患者多于术前即有疼痛，加之术中患者神志清醒，易引起恐惧与焦虑，导致心率加快、血压升高［3］。另外，在分离骨折断端、牵拉、内固定时，局部疼痛及酸胀也可导致患者不适而无法完全耐受手术。过去研究者一直在寻找改善办法来提高臂丛神经阻滞手术患者的耐受情况。但是过去的麻醉方法，如气管插管全身麻醉等，不仅增加患者的经济负担，并且常引起患者心血管应激反应，使呼吸道并发症增多，而麻醉医生也会考虑需要加用镇静、镇痛药物从而保证手术的顺利实施。因此，臂丛神经阻滞手术的术中可以考虑辅助镇静、镇痛药物，从而有效抑制患者的应激水平［4］。右美托咪啶是一种高选择性的α受体激动剂，具有抑制交感神经，镇静、镇痛及抗焦虑的效果，从而减少手术期间的各种刺激如气管插管、手术操作、牵拉等引起的血压增高反应，因而能为手术的整个过程提供较为稳定的血流动力学状态，并且，还能减少麻醉恢复期激动和恶心，并且没有明显的呼吸抑制等不良反应［5］。

本研究发现，右美托咪定组(A组)在手术开始至手术结束时心率、平均动脉压均显著低于对照组(C组)，由此可见右美托咪定有较好的控制术中应激因素增加而引起的心率加快和血压增高。并且，对手术前后VAS评分和术前芬太尼的使用量上发现，A组患者VAS评分、芬太尼使用量显著低于C组，这表明右美托咪定具有较好的镇痛作用。并且，右美托咪定对呼吸中枢的抑制作用轻微，但咪达唑仑具有一定的呼吸抑制作用，B组患者在切皮和复位操作时出现了一定的呼吸抑制，呼吸频率显著低于其他两组，因此辅助应用右美托咪定较咪达唑仑具有更大的优势。但本研究的不足之处在于未统计手术前后氧饱和度的变化，这主要是因为为了保证患者的安全，在氧饱和度低于90%时即给予面罩吸氧，这一指标的观察结果将受到影响。

［1］Marhofer D，Kettner SC，Marhofer P，et al.Dexmedetomidine as an adjuvant to ropivacaine prolongs peripheral nerve block:a volunteer study［J］.Br Anaesth，2013，110(3):438～442.

［2］Abdallah FW，Brull R.Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block: a systematic review and meta－analysis［J］.Br Anaesth，2013，110(6):915～925.

［3］Rutkowska K，Knapik P，Misiolek H.The effect of dexmedetomidine sedation on brachial plexus block in patients with end－stage renal disease［J］.Eur Anaesthesiol，2009，26 (10):851～855.

［4］Swami SS，Keniya VM，Ladi SD，et al.Comparison of dexmedetomidine and clonidine(α2 agonist drugs)as an adjuvant to local anaesthesia in supraclavicular brachial plexus block:A randomised double－blind prospective study［J］.Indian Anaesth，2012，56(3):243～249.

［5］王东.子宫肌瘤切除术中运用右美托嘧啶腰硬麻醉的镇静效果研究［J］.河北医学，2013，19(9):1382～1384.

Dexmedetomidine in Brachial Plexus Block for the Upper Extremity Fracture Surgery

GAO Weixing
(The First People＇s Hospital of Kunshan，Jiangsu Kunshan215300，China)

Objective:To investigate the effect of dexmedetomidine in brachial plexus block for upper extremity fractures.Method:69 cases of patients with upper extremity fractures undertaken brachial plexus surgery were collected.Patients were divided into three groups，namely the usage of dexmedetomidine(group A)，midazolam(group B)and placebo(saline，group C).Heart rate(HR)，mean arterial pressure (MAP)and respiratory rate(RR)in different points of time were compared in three groups.VAS scores before and after surgery in three groups were recorded and statistical analysis was taken.Result:With the progress of anesthesia and surgery，heart rate and mean arterial pressure in group A were decreased at the beginning of surgery，reset operation and at the end of surgery were significantly lower than group C.At the surgical incision and reset operation in group B，respiratory rate was significantly reduced compared to baseline values，and significantly lower than in group A and group C(P＜0.05).Before surgery，at the end of surgery and 30min after surgery，VAS scores in group A，group B were significantly lower than group C(P＜0.05).The amount of fentanyl in group C was significantly higher than group A and group B(P＜0.05).Conclusion:Dexmedetomidine may effectively achieve assisted therapy in brachial plexus block analgesia for upper extremity fractures surgery，It＇s worthy of clinical application and promotion.

Dexmedetomidine; Fracture surgery; Brachial plexus anesthesia

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.022

1006－6233(2015)04－0594－04

关键词:右美托咪定; 骨折手术; 臂丛神经阻滞麻醉