高 磊，刘 昕＊，张静波，耿 戟，庞真贞

（1.河北省保定市第一中心医院超声科，河北 保定071000；2.河北省保定市第一中心医院胸外科，河北 保定，071000；3.河北省保定市第一中心医院口腔科，河北 保定，07100）

肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一组临床-病理综合征，其病理生理学特征为由血管重构、血管收缩和细胞增生所致的肺血管阻力持续增高［1］，是严重的、具有潜在致命性的慢性肺循环疾病，PAH发病机制复杂，预后差，早期诊断与合理治疗对改善预后尤为重要［2］，目前，PAH诊断的金标准为右心导管测值，但是其操作复杂，有创，可重复性差，本研究应用超声心动图测量右心系统一系列常规参数与右心导管测值对比，旨在为临床提供简单可靠、重复性良好的测量肺动脉收缩压的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月—2014年10月保定市第一中心医院临床确诊的PAH患者82例，男性33例，女性49例，年龄36～73岁，平均（62.0±8.0）岁；选取正常对照组86例，男性38例，女性48例，年龄40～77岁，平均（64.0±9.0）岁。2组性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 仪器与方法 应用Philips IE33彩色多普勒超声诊断仪，X5-1探头进行扫查，探头频率1～5MHz。由1名有经验的超声医生存储全套图像，依据指南［3］测量常规超声心动图参数。

1.3 观察指标 于胸骨旁左心长轴切面测量舒张末期右心室前后径（right ventricular anteriorposterior diameter，RV A-PD），于心尖四腔心切面测量舒张末期右心室左右径（right ventricular leftright diameter，RV L-RD）、收缩期右心房左右径（right atrium left-right diameter，RA L-RD）、收缩期右心房上下径（right atrium superior-inferior diameter，RA S-ID），剑突下切面测量呼气末下腔静脉内径（inferior vena cava diameter，IVCD）、吸气末下腔静脉内径（IVC-I），根据下腔静脉塌陷指数（collapsible index of inferior vena cava，IVCCI）=（呼气末下腔静脉内径-吸气末下腔静脉内径）／呼气末下腔静脉内径×100%，测得IVCCI，应用连续多普勒测得三尖瓣反流最大速度、最大压差（tricuspid regurgitation pressure gradient，TRPG）（图1），根据肺动脉收缩压=三尖瓣反流最大压差＋右心房压估测肺动脉收缩压，应用M型超声于三尖瓣环侧壁处获得三尖瓣瓣环曲线，测得收缩期三尖瓣瓣环平面位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）。应用Simpson法于心尖四腔心切面与心尖两腔心切面分别测得收缩期右心房容积（right atrium volume，RAV），取平均值。于大动脉短轴切面应用频谱多普勒测得肺动脉正向血流频谱，测得肺动脉瓣血流速度（pulmonary artery velocity，PV）、肺动脉射血前时间与射血时间 比 值 （preejection period／ejection time，PEP／ET）。应用组织多普勒取得二尖瓣环运动频谱，测得收缩期s波速度峰值（systolic peak velocity，s′）、舒张早期e波速度峰值（early diastolic peak velocity，e′）、舒张晚期a波速度峰值（late diastolic peak velocity，a′）。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；相关性采用Pearson线性相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 CW测得三尖瓣反流压差Figure 1 The CW measured tricuspid regurgitation pressure gradient

2 结 果

2.1 PAH分类［4］动脉型PAH 2例，左心系统疾病所致PAH 8例，肺部疾病或缺氧所致PAH 1 0例，慢性血栓栓塞性PAH 23例，原因不明或多种原因导致的PAH 39例，其中经右心导管测肺动脉压患者58例。

2.2 2组超声心动图参数比较 PAH组的RV APD、RV L-RD、RA S-ID、RA L-RD、RAV、IVCD、TRPG均高于正常对照组（P＜0.01），PAH组的IVCCI、e′、a′、s′、TAPSE、PEP／ET均低于正常对照组（P＜0.01），2组间PV差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组超声心动图参数比较Table 1 Echocardiographic parameters comparison between two groups（±s）

表1 2组超声心动图参数比较Table 1 Echocardiographic parameters comparison between two groups（±s）

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2.3 相关性分析 58例患者右心导管测值肺动脉收缩压为（77.45±21.63）mmHg。TRPG、IVCCI与右心导管测得肺动脉收缩压呈正相关（P＜0.01），TAPSE、s′与右心导管测得肺动脉收缩压呈负相关（P＜0.01），见表2。

表2 超声参数与右心导管测值相关性分析Table 1 Correlation analysis of ultrasonic parameters and the right cardiac

3 讨 论

右心导管测值一直被认为是检测肺动脉压的金标准，但其有重复性差、有创、有辐射性等缺点，随着超声心动图的发展，目前认为超声心动图诊断PAH具有较高的特异度与敏感度，已经成为筛查PAH、判断病情严重程度及评估PAH预后的一种重要检查方法［5］。

PAH持续时间与严重程度可以导致右心结构及右心室功能的改变，本研究中PAH患者的右心室、右心房大小、RAV均较正常对照组增大，而右心室的几何形态的复杂性导致了在不同负荷状态下几何形态容易发生改变，这对于应用超声心动图准确评估右心室功能增加了难度，因此综合超声心动图多参数可以提高对PAH患者严重程度及右心室功能判断的准确性。

有国外学者对三尖瓣反流法估测肺动脉收缩压进行研究，发现将近一半患者的测量误差在±10 mmHg［6］。因此，应用三尖瓣反流法估测肺动脉收缩压虽然简便易行，但是其准确度值得怀疑。本研究应用超声心动图多参数与右心导管测值进行相关性研究显示，TRPG、IVCCI、TAPSE、s′与右心导管测值相关性良好（P＜0.01）。因此，综合以上几个参数进行肺动脉收缩压的判断，可以提高超声心动图判断肺动脉收缩压的准确度。

有研究表明，TASPE与右心室射血分数相关性最好，心脏收缩主要是由于纵行心肌引起的长轴方向的运动，而长轴运动主要表现为瓣环运动［7］。2009年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）在新制定的PAH诊断治疗指南中［8］指出：TASPE＜1.8cm提示预后不良，因此既可以应用TASPE判断PAH程度，也可以用来判断PAH预后情况。

组织多普勒三尖瓣瓣环运动频谱s波开始于心电图QRS波之后，终止于T波结束，反映心室在射血过程中心室肌牵拉瓣环下移的速度。有研究表明，随肺动脉压升高，s波速度下降［9］。美国超声心动图学会（American Society of Echocardiography，ASE）、ESC推荐的评价右心功能指标中以s波＜10 cm／s为标准，本研究将s波与右心导管测值进行相关性研究，s波与右心导管测值相关性良好，呈线性负相关。因此，s波的减低也可以用来判断PAH患者肺动脉压力严重程度。

右心充盈压的增高导致了IVCCI的减低，有研究表明在肺栓塞或PAH时IVCCI减低［10-11］。本研究与其一致，因此IVCCI的减低可以估测PAH程度。

总之，应用超声心动图多参数评价肺动脉收缩压，可以弥补患者图像质量差、无三尖瓣反流时，难以估测肺动脉收缩压的缺点，综合TRPG、TAPSE、IVCCI、组织多普勒三尖瓣瓣环运动频谱可以提高超声心动图判断肺动脉收缩压的准确性，这些常规参数对于超声仪器型号依赖性小，操作简单，尤其适用于基层医院。本研究未将多参数与肺动脉平均压、肺动脉舒张压进行相关性分析，且本研究PAH患者大部分为中重度PAH患者，其结果是否适用于轻度PAH患者尚待进一步研究证实。

［1］ 栾玉杰，石建平，赵梦华.肺动脉高压靶向药物治疗研究进展［J］.临床荟萃，2013，28（6）：703-706.

［2］ 张海燕，郭艺芳.肺动脉高压的药物治疗进展［J］.河北医科大学学报，2007，28（3）：228-231.

［3］ Lang RM，Bierig M，Devereux RB，et al，Recommendations for chamber quantification：a report from the American Society of Echocardiography′s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group，developed in conjunction with the European Association of Echocardiography，a branch of the European Society of Cardiology［J］.J Am Soc Echocardiogr，2005，18（12）：1440-1463.

［4］ Simonneau G，Robbins IM，Beghetti M，et al.Updated clinical classification of pulmonary hypertension［J］.J Am Coll Cardiol，2009，54（1Suppl）：S43-54.

［5］ Schannwell CM，Steiner S，Strauer BE.Diagnostics in pulmonary hypertension［J］.J Physiol Pharmacol，2007，58（Suppl Pt 2）：591-602.

［6］ Fisher MR，Forfia P R，Chamera E，et al.Accuracy of Doppler echocardiography in the hemodynamic assessment of pulmonary hypertension［J］.Am J Respir Crit Care Med，2009，179（7）：615-621.

［7］ 王建华，刘昕.斑点追踪技术测量三尖瓣环位移评价右心室收缩功能的临床研究［J］.中华超声影像学杂志，2009，18（12）：1018-1021.

［8］ 王业兵，罗俊.超声心动图评价肺动脉高压患者右室功能的研究进展［J］.心血管病学进展，2012，33（1）：118-121.

［9］ 魏丽群，李越，王广义，等.组织多普勒成像测量三尖瓣环等容收缩期峰值速度在评价肺高压患者右心功能中的应用［J／CD］.中华医学超声杂志：电子版，2014，11（3）：8-12.

［10］ 勇强，孙慧，李治安，等.下腔静脉塌陷指数筛查肺栓塞的价值［J］.中国医学影像技术，2002，18（10）：986-988.

［11］ 何垚，马桂英，赵冰，等.肺动脉高压患者下腔静脉内径及多普勒血流频谱的改变及意义［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（10）：1003-1005.