武中林，刘玉芝，吴勇超，王光大，刘 亮，李顺宗＊

（1.河北医科大学第四医院放射科，河北 石家庄050011；2.石家庄铁道大学电气与电子工程学院自动控制教研室，河北 石家庄050011）

肝脏是终末期恶性肿瘤常见的转移器官，是导致患者死亡的主要原因，人们正尝试多种治疗策略控制其发展或根治肝转移瘤（liver metastases，LM），延长患者生存期［1］。临床上有很多方法治疗LM［2-4］，手术切除是主要治疗手段，但只有10%～20%的患者适宜手术治疗［5］。随着介入技术及器材的飞速发展，肝动脉灌注化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）在LM 治疗上日趋得到重视，并取得了较好的治疗效果［6-8］。TACE治疗LM的理论基础是LM由肝动脉供血，门静脉是否参与供血，目前还存在争议。因此，分析LM的血供来源及血供对TACE疗效的影响，对于LM患者的治疗具有重要的指导意义。现将本研究观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月—2013年12月河北医科大学第四医院介入科收治的原发灶切除术后LM患者326例，男性197例，女性129例，年龄28～73岁，平均（61.5±2.3）岁。肿瘤原发部位：食管癌28例，贲门癌37例，胃癌44例，胰腺癌23例，结直肠癌101例，乳腺癌28例，肺癌41例，肾癌7例，膀胱癌5例，卵巢癌8例，宫颈癌4例。术后发现LM时间：3个月～6.5年。首次TACE术前所有患者均由CT、MRI或超声至少2种影像学检查诊断，卡氏功能状态评分＞60分，肝功能均为Child-Pugh A和B级，证实无肝外其他部位转移。依据原发肿瘤病理类型结合患者一般情况、既往化疗病史及肝功能情况，于TACE术前确定两药或两药以上的标准化疗方案。

1.2 DSA造影及TACE治疗 患者平卧于数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查床上，右侧股动脉穿刺成功后，置换5F血管鞘，引入5F导管，将导管插至肝动脉（或变异肝动脉）及肠系膜上动脉造影，肝动脉造影图像采集包括动脉期、实质期，间接门静脉造影（肠系膜上动脉）图像采集尽可能延长。根据肝内病变情况行肝固有动脉或肝左、右动脉灌注化疗，如肝内病灶局限于肝脏某段时，利用同轴微导管技术行超选择。根据LM血供及肝功能情况，在透视监视下缓慢行肿瘤供血动脉化疗栓塞，栓塞剂为碘化油与化疗药物混合的乳剂，碘化油用量在3～25mL，平均6.7 mL，部分患者用自制明胶海绵碎末或明胶海绵颗粒加强栓塞。栓塞效果：复查造影肝内病灶染色消失、主干存在。

1.3 DSA造影结果分析 根据肿瘤的染色程度、血管多少及间接门静脉造影表现，由1名正主任医师、1名副主任医师及1名主治医师对首次DSA造影图像进行分析。

1.3.1 LM由肝动脉供血表现 肝动脉造影，动脉期可见肿瘤供血血管，实质期可见不同程度的肿瘤染色；门静脉不参与LM供血表现：肠系膜上动脉造影，无门静脉分支进入肿瘤内部，实质期肿瘤无染色，肿瘤密度低于周围正常肝组织密度，部分可见门静脉分支围绕肿瘤呈环形缺损。

1.3.2 LM血供分类 多血供型：肝动脉造影显示，肝动脉明显增粗，动脉期可见肿瘤供血血管，粗细不均，排列紊乱，实质期可见团块状、结节状或巨块状肿瘤染色，染色明显高于周围正常肝组织，部分LM由于中心坏死于实质期可见中心淡染的环形或囊状染色。中等血供型：肝动脉造影显示，肝动脉增粗或稍增粗，动脉期可见肿瘤供血血管，密集、纤细、排列紊乱呈网状，实质期可见稍高于周围正常肝组织的肿瘤染色或环形染色。少血供型：肝动脉造影显示，肝动脉稍增粗或正常，动脉期可见肿瘤供血血管，纤细、稀少、呈枯树枝状，实质期肿瘤染色较淡，在周围正常肝组织的衬托下形成大小不一的类圆形充盈缺损影，部分病例可见被肿瘤牵拉变直或呈弧形移位的肝动脉。

1.4 介入术后处理 术后常规给予保肝及水化治疗，对于部分患者继续给予介入术前拟定的化疗方案化疗。介入术后4～7d复查，恢复良好者出院。治疗间隔一般4～6周，对于肝内转移瘤碘油沉积良好者、肝肾功能较差者、体质量明显异常者，适当延长治疗间隔时间。

1.5 并发症及不良反应 TACE术后无严重介入治疗相关并发症，主要不良反应为恶心、呕吐及食欲下降等消化系统反应和轻度的骨髓抑制。栓塞后综合征，主要为发热、肝区不适或肝区疼痛等经对症处理后缓解。

1.6 疗效评定 介入术后4～6周复查肝脏CT和（或）MRI，认真评价肝内转移瘤数量、大小及范围的变化，与TACE术前CT和（或）MRI仔细对比，按照WHO实体瘤的疗效标准判断疗效。疗效分为：完全 缓 解 （complete response，CR）、部 分 缓 解（partial response，PR）、无变化（no change，NC）、进展（progressive disease，PD），CR＋PR 计有效，NC＋PD计无效。如LM疗效判断为CR、PR或NC则继续行TACE治疗，如LM疗效判断为PD则停止TACE治疗，更换其他治疗方案。

1.7 病例随访 以首次TACE治疗为起点，以患者死亡或随访时间截止为终点，主要通过电话方式进行随访，观察6、12个月的生存率，随访率100%。

1.8 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用有序变量多组独立样本的秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血供来源及分类 LM血供来源于肝动脉，门静脉不参与供血。326例LM根据DSA造影表现分为多血供型83例，中等血供型69例，少血供型174例。

2.2 疗效比较 TACE治疗LM有效（CR＋PR）171例，总有效率为52.45%（171／326）；少血供型LM总有效率明显低于多血供型和中等血供型LM（Z=161.589，P＜0.01），见表1。

表1 多血供、中等血供及少血供型肝转移瘤近期疗效比较Table 1 The short-term effect of rich blood type，median blood type and poor blood type（例数，%）

2.3 生存率比较 326例LM 6个月生存率为89.9%（293／326），12个月生存率为59.8%（195／326）；多血供、中等血供及少血供型LM 6个月生存率分别为100%、100%、81.0%，12个月生存率分别为81.9%、66.7%、46.6%；少血供型LM 6、12个月生存率均明显低于多血供型和中等血供型LM（P＜0.05）。见表2。

表2 多血供、中等血供及少血供型肝转移瘤6、12个月生存率比较Table 2 Survival rate of 6and 12months of lifetime in rich blood type，median blood type and poor blood type（例数，%）

3 讨 论

肝动脉参与LM血供已经得到了广泛共识，而门静脉是否参与供血，目前国内外学者尚存较多争议。有学者认为，LM不仅接受肝动脉供血也接受门静脉供血，以肝动脉供血为主，门静脉主要参与肿瘤边缘的供血［9-11］。但也有学者认为，LM完全由肝动脉供血，门静脉不参与供血［12-14］。研究LM血供的方法有很多，应用最多的是CT和MRI技术，CT和MRI可行三期动态扫描，在行门脉期或平衡期扫描时，肝动脉内仍然含有造影剂，因此无法准确分析LM的血供特征［12］。DSA可将导管直接超选入目标血管，在使用少量对比剂的情况下，即可获得清晰的血管显示和强化效果，并且不受全身血流动力学影响，成为研究判断肿瘤血供程度的理想手段［15-17］。本组326例LM肝动脉造影显示，动脉期可见肿瘤供血血管，实质期可见不同程度的肿瘤染色，肿瘤染色峰值时间在9.0s左右，排除了对比剂经循环进入门静脉的影响，说明肝动脉参与了LM的供血。陈赜等［15］、王煊等［16］应用 DSA对LM 进行造影，同样证实LM由肝动脉供血。本研究326例LM间接门静脉造影显示，无门静脉分支进入肿瘤内部，实质期肿瘤无染色，肿瘤密度明显低于周围正常肝组织密度，部分可见门静脉分支围绕肿瘤呈环形缺损，说明门静脉不参与LM的供血。李智岗等［12］用肠系膜上动脉插管进行单纯门静脉CT灌注成像，证实门静脉不参与LM的供血。本研究326例LM根据肿瘤的染色程度、血管多少分为多血供、中等血供及少血供型LM，与文献报道一致［15-17］。在增强CT或MRI中门静脉期LM为什么会出现环形强化，研究发现，LM在门静脉期的环形增强表现并非由肿瘤形成，而与瘤周的纤维基质有关，即肿瘤周边存在促结缔组织生成反应、炎症反应、血管增生和炎症细胞浸润或动静脉短路所致［18-19］，从病理学方面否定了门静脉参与LM供血。近年来越来越多的研究显示，LM由肝动脉供血，门静脉不参与供血［6、8、12、15-17］。

LM的血供情况直接影响着患者的TACE治疗效果及预后［8，17］。本研究结果显示，少血供型LM总有效率明显低于多血供型和中等血供型LM（P＜0.05），提示随着LM血供的减少，TACE治疗LM有效率也逐渐下降。本研究结果还显示，少血供型LM 6个月和12个月生存率均明显低于多血供型和中等血供型LM（P＜0.05），提示随着LM血供的减少，TACE治疗LM生存率也逐渐下降。LM的血供情况决定着TACE治疗效果，随着LM血供的减少，TACE治疗LM的有效率和生存率也逐渐下降。笔者分析，LM血供越丰富，碘油沉积越多，肿瘤血管阻断越完全，由于携带大量化疗药物的碘油聚集在肿瘤内，使化疗药物在肿瘤内缓慢释放，达到持续杀灭肿瘤的作用，导致肿瘤组织坏死越多，疗效越好，生存率越高。由于LM的血供直接影响着TACE治疗效果，提示我们在介入治疗中应根据LM的血供类型选择不同的治疗方案，如DSA造影证实为多血供或中等血供型LM可行TACE治疗，甚至多次TACE治疗，介入术中尽量行肿瘤供血动脉化疗栓塞，尽可能多的注入碘化油乳剂，最后可用自制明胶海绵碎末或明胶海绵颗粒栓塞近端肿瘤供血血管，以期达到最大疗效；对于少血供型LM，由于碘化油在肿瘤内沉积较少，疗效差，应联合其他治疗方法。肿瘤的治疗已经进入了综合治疗时代，临床实践证明采用任何单一的治疗方法都常难以取得最佳的效果，综合治疗不是多种治疗方法的简单组合，是依据影响治疗效果因素而制定的一个有计划、有步骤、有顺序的个体化治疗集合体。

肝脏是恶性肿瘤最常见的转移器官之一，仅次于淋巴转移而居第二位。曹卫刚等［20］研究显示，LM手术组、TACE组和化疗组的生存时间比较差异有统计学意义，手术治疗LM最能够延长患者生存时间，其次是TACE、化疗。本研究结果显示，虽然TACE治疗少血供型LM有效率及生存率明显低于多血供及中等血供型LM，但能明显的延缓肿瘤进展，提高生存质量及延长生存期。

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