张丽 韩波 方晓娟 姜殿东 吕建利 王静 伊迎春 赵立健 张建军

动 脉 导 管 未 闭（patent ductus arteriosus，PDA）是一种常见的先天性心血管畸形，占儿童先天性心脏病的10%～21%［1］。1967年Porstmann等［2］应用Ivaion栓子成功封堵世界首例PDA患者。1977年Rashkind等［3］经静脉入径送入伞形补片闭合PDA成功。1992年Cambier 等［4］采用弹簧钢圈封堵PDA。1997年Masura等［5］开始使用Amplatzer封堵器治疗PDA。我国于1983年开展PDA介入封堵治疗，1998年引进Amplatzer封堵器［6］。PDA介入封堵术因其损伤小、疗效好、恢复快，目前已成为治疗PDA的首选方案［7］，该技术成功的关键在于PDA最窄内径的准确测量、分型及封堵器的正确选择［8］。心导管检查是诊断PDA及测量内径的“金标准”，但因其有创性、价格昂贵等原因，临床应用较为受限。经胸超声心 动 图（transthoracic echocardiogram ，TTE）作为一种安全、有效、无创、简便的检测手段，在PDA的诊断及介入治疗中得到广泛应用［9］。但TTE与心导管检查测量PDA最窄内径的对比研究较少，国内有极少的文献对二者的差异及相关性进行研究，但样本量均较小。本研究收集大量样本，对TTE及心导管检查测量PDA最窄内径进行对比研究，评估TTE在PDA最窄内径测量的可靠性及其在PDA介入封堵治疗中的应用价值，为PDA的介入封堵治疗提供临床依据。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

收集1998年1月至2017年9月于山东大学附属省立医院小儿心脏科住院，诊断为PDA并成功完成介入封堵治疗的患者846例，其中男270例（31.9%），女576例（68.1%），年龄2个月～65岁（7.69±11.53）岁。根据心导管检查测量PDA最窄内径的大小对其进行分组［10］，分为小型组（最窄内径＜2.5 mm）385例、典型组（最窄内径2.5～8 mm）445例、巨大组（最窄内径≥8 mm）16例；按年龄阶段［11］分为婴儿组（＜1岁）161例、幼儿组（1～3岁）256例、学龄前组（3～7岁）225例、学龄期组（7～12岁）69例、青春期组（12～18岁）32例、成人组（≥18岁）103例。

1. 2 检查方法

1. 2. 1 TTE检查 所有患者术前行TTE检查，主要是根据二维切面进行测量，术前主要观察的切面及项目包括：（1）大血管短轴切面或肺动脉长轴切面观察主肺动脉分叉或左肺动脉根部有无回声中断， 与后方降主动脉是否相通，测量 PDA 最窄内径。（2）胸骨上窝主动脉弓长轴切面观察降主动脉与左肺动脉间相通导管的位置、形态、最窄内径及长度。对于非常细的导管（2 mm以内），二维超声不容易显示，则选择应用彩色多普勒血流显像（CDFI）进行测量。 同时可应用CDFI检测动脉导管血流方向 ，连续多普勒（CW）检测动脉导管最大跨大动脉压差，评估肺动脉压力［12］。封堵结束后及24 h后用TTE查看封堵器位置、有无残余分流等。

1. 2. 2 心导管检查 成人可采用局麻，儿童或不能配合手术者采用全麻。穿刺股动、静脉，经股静脉行右心室导管检查，可测量血流动力学指标，评估体-肺循环分流量、计算肺循环血流量、肺循环血管阻力、体循环血管阻力、肺小动脉阻力及肺动脉压力等。经股动脉应用猪尾导管，选择左侧位（LAO）90°体位下行主动脉弓降部造影，如不能清楚显示PDA，可采用右前斜位（RAO）多投射角度（45°～75°）［13］。清楚显示 PDA的位置及形态后，测量PDA最窄内径。

1. 3 统计学分析

2 结果

2. 1 TTE与心导管检查测量动脉导管内径的对比分析（表1～2）

TTE测量的患者PDA最窄内径显著大于心导管检查测量值［（3.60±1.84）mm比（3.05±1.82）mm， P＜0.001］，差异有统计学意义。按导管内径大小分组，小型组［（2.50±0.82）mm比（1.71+0.47）mm， P＜ 0.001］、典型组［（4.32±1.62）mm比（3.94±1.24）mm，P＜0.001］TTE测量的PDA最窄内径显著大于心导管检查测量值，差异有统计学意义；巨大组TTE测量的PDA最窄内经与心导管检查测量值比较，差异无统计学意义（P=0.356）。按年龄分组，婴儿组［（3.66±1.51）mm 比（3.22±1.50）mm，P ＜ 0.001］、 幼儿 组［（3.34±1.15）mm 比（2.77±1.44）mm，P＜ 0.001］、 学 龄 前 组［（3.33±1.84）mm 比（2.71±1.71）mm，P ＜ 0.001］、 学 龄 期 组［（3.04±1.33）mm比（2.50±1.39）mm，P＜0.001］、青春期组［（4.24±2.48）mm比（3.54±2.36）mm，P=0.023］、成人组［（4.89±2.49）mm比（4.40±2.58）mm，P=0.011］TTE测量的PDA最窄内径显著大于心导管检查测量值，差异均有统计学意义。

2. 2 两种测量方法的相关性分析

线性回归分析显示， TTE测量PDA最窄内径与心导管检查测量值呈正相关（r=0.77，P＜0.01），差异有统计学意义（图1）。对TTE测量值及心导管检查测量值进行线性回归分析，计算得出的线性回归方程为：Y=0.315+0.762X（t=35.01，P＜0.01），式中X为TTE所测内径，Y为心导管所测内径。

表1 TTE与心导管检查测量PDA最窄内径比较（按导管直径分组，mm，±s）

表1 TTE与心导管检查测量PDA最窄内径比较（按导管直径分组，mm，±s）

注：TTE，经胸超声心动图；PDA，动脉导管未闭

分组 患者数（例） TTE 心导管检查 t值 P值总体 846 3.60±1.84 3.05±1.82 12.65 ＜0.001小型组 385 2.50±0.82 1.71±0.47 20.97 ＜0.001典型组 445 4.32±1.62 3.94±1.24 5.87 ＜0.001巨大组 16 9.79±3.01 10.68±2.17 –0.95 0.356

表2 TTE与心导管检查测量PDA最窄内径比较（按年龄分组，mm，±s）

表2 TTE与心导管检查测量PDA最窄内径比较（按年龄分组，mm，±s）

注：TTE，经胸超声心动图；PDA，动脉导管未闭

分组 患者数（例） TTE 心导管检查 t值 P值婴儿组（＜1岁） 161 3.66±1.51 3.22±1.50 4.87 ＜0.001幼儿组（1～3岁） 256 3.34±1.15 2.77±1.44 9.02 ＜0.001学龄前组（3～7岁） 225 3.33±1.84 2.71±1.71 7.71 ＜0.001学龄期组（7～12岁） 69 3.04±1.33 2.50±1.39 3.96 ＜0.001青春期组（12～18岁） 32 4.24±2.48 3.54±2.36 2.39 0.023成人组（≥18岁） 103 4.89±2.49 4.40±2.58 2.58 0.011

2. 3 两种测量方法的Bland-Altman 分析

从图2的Bland-Altman 分析可以看出，4.5%（38/846）的点在95%一致性界限以外；在95%一致性界限以内，TTE与心导管检查测量PDA最窄内径相比，差值的绝对值最大为2.6 mm，两种测量方法测量结果平均值在小型组为2.11 mm，典型组为4.13 mm，巨大组为10.24 mm，故两种测量方法的差值在典型组和巨大组是可以接受的，在小型组不能接受。

3 讨论

PDA是常见的先天性心脏病，患者在婴幼儿期可因左向右分流引起反复的呼吸道感染，严重者可导致肺动脉高压、心力衰竭等严重合并症。介入封堵术已成为PDA的主要治疗方法。此技术的核心在于对PDA内径的准确测量以选择合适的封堵器。PDA介入封堵术一般选用Amplatzer封堵器或国产蘑菇伞型封堵器。封堵器型号的选择主要依据导管的最窄内径，一般为最窄内径加2～6 mm；年龄较小患者，导管处管壁弹性越好，可选择偏大的封堵器，一般比 PDA 最窄处直径大4～6 mm［14］。心导管检查可以清楚显示PDA的形态及最窄内径，为诊断PDA及测量PDA内径的“金标准”，但因其有创性、价格高等缺点，术前应用极为受限。TTE可以了解心内结构及空间方位，并可直接观察其运动情况，提供心血管解剖信息；多普勒超声技术，尤其是彩色多普勒超声技术的发展，可迅速显示分流束大小、位置，并提示动脉导管的形态［15］。TTE因其无创、简便、经济的特点，已成为PDA术前筛查及术后随访的主要检查手段［16］。

本研究显示，对直径＜8 mm（小型组和典型组）的PDA最窄内径，两种测量方法具有显著差异，且TTE测量值显著大于心导管检查测量值。本研究结果与国外动物研究及国内已发表的小样本临床研究的结果大致相近。Saunders等［17］对15条PDA狗的研究及黄九峰等［18］对30例PDA患儿的研究均显示TTE测量PDA最窄内径较心导管检查测量值大。分析原因可能有以下几点：（1）导管造影时PDA血管受高速对比剂刺激后存在收缩痉挛，因此测量结果相对较小。（2）可能与TTE测量时切面的选择、超声伪像、端侧显示不清有关。TTE仅能显示处在某一切面的PDA二维内径，因而显示的PDA最窄内径有可能并非真正的最窄处内径。（3）对于比较细的导管，二维超声不容易显示，则应用CDFI的方法测量。由于CDFI比较常见的“色彩溢出”现象［19］，所以TTE测量值会大于心导管检查测量值。（4）TTE测量人员的经验因素。TTE测量很大程度上决定于测量人员的经验，不同测量人员测量同一患者数值可能差别较大。本研究为尽可能减小由测量因素造成的误差，TTE均由经验丰富的医师完成。

图1 经胸超声心动图与心导管检查所测动脉导管未闭最窄内径的散点图

图2 两种测量方法的Bland-Altman 分析

综上所述，TTE测量PDA最窄内径与心导管检查测量相关性良好，且两种测量方法的差值在典型组和巨大组是可以接受的，因此TTE对PDA的术前筛查及封堵器型号的选择具有一定的指导意义；但测量值又存在一定的差异，因此TTE不能完全取代心导管检查，临床上可以将TTE检查与心导管检查相结合，术前先行TTE检查，测量PDA 大小、长度，观察其形态 ，应用 CDFI及CW 观察分流及肺动脉压力情况，确定是否符合PDA 封堵适应证。符合PDA封堵适应证患者，术中行主动脉弓降部造影实测 PDA 最窄内径，选择合适封堵器。临床上将TTE检查与心导管检查结合应用，更好地为PDA介入封堵治疗提供指导。